Les pratiques en psychiatrie et la consultation initiale

 

Les pratiques contemporaines en psychiatrie sont très variées. Nous les exposerons par rapport aux types de prises en charge : l’ambulatoire (qui concerne la grande majorité des patients) et l'hospitalisation à temps complet ou à temps partiel.

 

Pour citer cet article :

Juignet, Patrick. Les pratiques en psychiatrie et la consultation initiale. Philosophie, science et société. 2021. https://philosciences.com/pratique-psychiatrie.

 

 Plan :


  • 1. Une affaire récente
  • 2. La diversité des offres de soin en psychiatrie
  • 3. La consultation initiale et ses suites
  • 4. Le suivi en ambulatoire
  • 5. Le psychiatre est garant des droits des patients
  • Conclusion : la grande diversité des pratiques

 

Texte intégral :

1. Une approche de la psychiatrie

Une affaire récente 

Le psychiatre est un médecin qui doit soigner ses patients au mieux, en fonction des savoirs reconnus. Il est devenu banal d'avoir une consultation avec un psychiatre qui débouchera sur une proposition de prise en charge thérapeutique. Ça n'a pas toujours été le cas. La psychiatrie telle que nous la connaissons aujourd'hui est très récente. Elle s'est développée dans la seconde moitié du XXe siècle. 

Le terme psychiatrie a été introduit par Johann Christian Reil en 1808, par accolement du grec psyche, qui signifie âme ou esprit, et iatros, qui signifie médecine, sous une première dénomination de « Psychiaterie ». On retrouve le terme avec sa graphie actuelle dans les écrits d’Heinroth (1818) et il entre dans le titre du journal fondé en 1844 par les médecins d’asiles germanophones, l' Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie.

Ensuite, le mot de psychiatrie apparaît sporadiquement dans les écrits médicaux français aux alentours de 1850, pour se banaliser progressivement en quelques décennies. Cependant, la dénomination de « psychiatre » pour les praticiens exerçant la psychiatrie n'entre dans le vocabulaire médical qu'au début du XXe siècle. À partir de ce moment, elle supplante celle « d’aliéniste » qui prévalait jusqu'alors. Il en est de même pour le terme de psychiatrist dans les pays anglophones. (Annales Médico-psychologiques, Revue psychiatrique, Vol 162-1, Fev 2004, p. 39-49).

Revenons un peu en arrière. Le XIXe siècle a vu se développer ce qu'on nomme l’aliénisme, pratique consistant à s'occuper des aliénés. Au cours du siècle, partout en Europe on a construit des asiles exclusivement dédiés aux malades mentaux graves, dit aliénés (c'est-à-dire rendus étrangers à eux-mêmes, ayant perdu le contrôle de leur personne). En France, la loi du 30 juin 1838 a défini le statut des asiles. Selon cette loi, il est fait obligation à chaque département de se doter d'un asile d'aliénés. C’est une décision politique à vocation plutôt généreuse et protectrice. Les asiles sont conçus comme des espaces fermés réservés aux malades ne pouvant vivre en société. Le terme « asile » désigne bien la fonction d'hébergement protégé.

La médecine est intervenue dans le champ de la folie à partir de la fin du XVIIIe siècle (Pinel en France, Tuke en Angleterre) mais très marginalement. Au XIXe siècle, elle sera sollicitée pour intervenir dans les asiles, mais de façon limitée et sans moyens. C’est très tardivement que la « maladie mentale » s’impose contre la « folie », ce qui va amener à des comportements de soin, c’est-à-dire autres que religieux (procès en sorcellerie exorcismes) ou judiciaires (tutelle et enfermement), ou de simple hébergement et mise à l’écart (asile).

Une enquête du journaliste Albert Londres indique, en 1925, qu'il existe à Paris l'Infirmerie spéciale du dépôt ou règne Gaétan Gatien de Clérambault, 86 asiles départementaux et un national (à Charenton), des quartiers d’Hospices et quelques Maisons de santé (certaines réputées comme celle du Dr Maurice Dide et d'autres beaucoup moins). À l’hôpital Sainte-Anne à Paris, le Dr Édouard Toulouse a créé le premier service ouvert avec une possibilité de simple consultation. Il en existe un autre à Bordeaux soit deux pour la France entière. Les conditions d'internement dans les asiles sont déplorables. Le terme psychiatrie qui a été introduit par Johann Christian Reil en 1808 commence à se populariser à cette époque.

Dans les années précédant la Seconde Guerre mondiale (1930-1945), on reconnait, sous la pression militante des médecins, les asiles comme de véritables lieux de traitement et ils sont renommés « hôpitaux psychiatriques ». Durant cette même période sont créés les dispensaires d’hygiène mentale (ancêtres des centres médico-psychologiques) avec un rôle de dépistage et de triage. Ils doivent permettre de suivre le malade au plus près de son domicile. Vers le milieu du siècle, on assiste à une évolution et à l’apparition de nouvelles pratiques mieux adaptées aux malades mentaux. Le véritable changement aura lieu après 1945.

C'est au cours du XXe siècle qu'un savoir clinique sur les divers troubles psychiques et des moyens thérapeutiques relativement efficaces ont vu le jour, mais ce n’est que vers la fin du siècle que la psychiatrie fera l'objet d'un enseignement d’une ampleur suffisante pour former des praticiens en nombre et offrir ainsi une possibilité de soin accessible à un grand nombre de personnes. Ces médecins spécialisés auront un rôle en même temps diagnostique et thérapeutique. Le titre Universitaire spécifique de « psychiatre » et la discipline correspondante s’autonomisent en France dans la foulée des événements de 1968. Mais, c’est variable en Europe et, par exemple, il faut attendre 1990 pour que la séparation de la neurologie et de la psychiatrie ait lieu en Belgique.

La psychiatrie a fortement bénéficié du climat de réforme progressiste des décennies 1960 et 1970. La bonne santé économique a aussi permis des financements publics adaptés. Ces derniers vont diminuer suite au deuxième choc pétrolier, dans les années 1980. Pour des raisons financières, mais aussi de mise en avant de la neurobiologie, la prise en charge psychothérapeutique est depuis lors en diminution au profit des traitements médicamenteux. En France, il a été mené une politique d’intégration de la psychiatrie au dispositif global de « santé mentale », avec pour but de réduire le plus possible les hospitalisations en milieu fermé pour les cas graves et d’effectuer un suivi après le retour à domicile. L’idée était aussi de développer un réseau reliant les diverses institutions républicaines (école, justice, santé) pour coordonner la prise en charge de ces cas difficiles.

Au total, nous dirons que la psychiatrie au sens d’une pratique médicale présente dans la société, contrôlée socialement par l’intermédiaire de diplômes, visant à soigner la pathologie psychique ou mentale (identifiée comme telle), ne s'est développée que très récemment en Europe, à savoir au XXe siècle. Discipline « au carrefour de l’individuel et du collectif, du médical et du social, de la science et du politique » (Histoire illustrée de la psychiatre, p.84), elle a pris une consistance et s’est dotée de moyens adaptés à ses fins dans la seconde moitié du XXe siècle. Elle a, au fil du temps, pris diverses orientations et il en résulte une assez grande diversité de pratiques en ce début de XXIe siècle.

Une définition de la psychiatrie

La psychiatrie s'adresse au domaine resté flou de l’esprit, de la psyche, du mental, de la subjectivité, de l'humeur, lorsqu'on y repère une pathologie, c'est-à-dire des perturbations produisant une souffrance, une désadaptation, une invalidation, voire la mort. Du point de vue nosologique, la maladie désigne une entité morbide, bien individualisée, définie par son étiologie, sa description clinique et son évolution dans le temps. En psychiatrie, on parle tantôt de troubles et tantôt de maladies, car il n’est pas toujours possible de définir des maladies bien définies. Mais également, de manière plus psychopathologique, des formes de la personnalité et des décompensations qui les affectent.

Les troubles psychiques ont d'abord été identifiés de manière empirique par la méthode clinique. Ce qui les cause est depuis le début sujet à controverse. Ils sont tantôt considérés comme plutôt nerveux, plutôt mentaux ou plutôt sociaux. La psychiatrie tire sa diversité doctrinale de la pluralité des origines étiologiques. Depuis qu'elle s’est individualisée, elle a oscillé, suivant les périodes et les auteurs, quant au privilège à donner à l’une des approches, plutôt neurobiologique et médicamenteuse, plutôt psychologique et relationnelle, ou plutôt sociale et culturelle. La tendance réductrice biologisante, qui veut faire de la psychiatrie une neurobiologie appliquée, s'est, depuis la naissance de la discipline, opposée aux courants d'inspiration psychologique et psychanalytique, donnant une prédominance aux facteurs relationnels. Le courant visant à mettre en avant les facteurs ethniques et socioculturels est resté plutôt marginal.

Actuellement, le champ de la psychiatrie est extrêmement vaste et les pratiques diversifiées. Entre la psychothérapie analytique en cabinet au profit d'un patient motivé qui vient régulièrement deux fois par semaine, et l'accueil en équipe d'un schizophrène placé en HDT pour une bouffée délirante, ou encore la prise en charge en CMPP d'un enfant en échec scolaire dont les parents divorcent, il y a des différences majeures.

Le travail du psychiatre peut être individuel ou en équipe, se faire en libéral ou comme salarié, il peut consister en consultations ponctuelles ou en suivis de longue durée pour le même patient, il peut être orienté préférentiellement vers la psychothérapie ou vers la prescription de médicaments. Il peut concerner les adultes, les enfants ou les personnes âgées. Il y a une grande diversité des pratiques possibles en psychiatrie et celle qui sera choisie dépend des orientations prises par le praticien au cours de sa formation.

2. La diversité des offres de soin en psychiatrie

L'accueil en ambulatoire

En ambulatoire, les patients sont, pour la plupart, suivis par les psychiatres installés en cabinet dans le cadre de la médecine libérale. Certains, moins nombreux, sont vus lors de consultations ayant lieu dans les centres médico-psychologique (dédiés aux  adultes) ou centre médico-psycho-pédagogique (réservés aux enfants).

En cabinet, il s'agit de patients aux profils très divers, enfants, adolescents et adultes. Les pratiques sont très variées et dépendent du choix du praticien dont la clientèle se constitue progressivement selon le type d'activité choisie. Cela va de la psychothérapie dynamique (psychanalytique) à la prescription médicamenteuse ou encore au suivi d'enfants en difficulté. Le point commun en ambulatoire est la relation de confiance dans le cadre d'une consultation libre. Dans ce cadre pourtant restreint, il existe une importante diversité dans les manières de faire. En gros deux types se dégagent :

- La consultation en psychiatrie classique qui intègre un entretien (acte de diagnostic), et éventuellement, examen somatique et une prescription médicamenteuse. Cet acte peut être court (un quart d'heure à une demi-heure). 

- La consultation à visée psychothérapique généralement plus longue est répétée régulièrement. La psychothérapie implique une relation suivie et des consultations qui durent généralement d'une demi-heure à trois-quarts d'heure selon les cas et les praticiens. (Voir les articles de la rubrique Thérapeutiques). 

Les CMP et CMPP sont des institutions, la plupart du temps publiques, qui organisent des consultations de suivi après une hospitalisation. Ces établissements peuvent prodiguer des soins à domicile ou dans divers établissements (ex. structures médico-sociales, établissements pénitentiaires, etc.). Ils s'occupent de patients graves et chroniques. Le psychiatre y est amené à prescrire des traitements et à prodiguer un soutien et une guidance.

Certains CMP sont également habilités à répondre à l’urgence psychiatrique. Ils se dénomment alors centres d’accueil permanent (CAP). Le séjour du patient y est bref et le travail, qui est toujours un travail d'équipe, consiste à faire face à la crise, voire à la violence, puis à orienter le patient (vers un service ou vers un retour à domicile). 

Des consultations sont également données dans les unités d’hospitalisation somatique par les services de « psychiatrie de liaison ». En général, il s'agit de quelques consultations lorsque l'état psychique des patients a alerté l'équipe médicale.

L'accueil dans les hôpitaux et cliniques

La prise en charge à temps complet se compose quasi-exclusivement de l’hospitalisation à temps plein dans des hôpitaux (publics ou privés) ou dans des cliniques privées. Elle est réservée aux situations aiguës ou aux malades les plus atteints qui ne peuvent vivre au-dehors. Le travail est un travail d'équipe dans lequel la gestion des problèmes institutionnels prend une place assez importante. Les patients sont graves et demandent des traitements médicamenteux.

Les patients vont vivre en collectivité, ce qui n'est pas simple. Outre l'hébergement, il faudra leur proposer des occupations. Ils vont vivre au sein d'un établissement spécialisé qui est un ensemble social hiérarchisé avec plusieurs niveaux de division du travail. L’approche dite « institutionnelle » vise à rendre le fonctionnement collectif conforme à sa finalité (de soin et de réinsertion) et à éviter qu’il n’ait des effets contraires ou aberrants. Les institutions sont sujettes à des dysfonctionnements. Elles ont tendance à provoquer des comportements inadéquats dus au pouvoir et à l'argent. L’action qui consiste à réguler le fonctionnement institutionnel et à le rendre, si ce n’est thérapeutique du moins non toxique, a pris le nom de thérapie institutionnelle après les travaux de Paul-Claude Racamier (1970).

Les thérapeutiques médicamenteuses mises en place dans ces établissements se sont grandement améliorées, mais elles restent d'un maniement délicat à cause des effets secondaires et elles demandent des ajustements en fonction de l'évolution. L'hospitalisation à plein temps est idéale pour commencer un traitement médicamenteux, car on a ainsi un suivi journalier qui permet un bon ajustement. Les médicaments psychotropes agissent sur le psychisme par le biais de modifications neurobiologiques très complexes. Ils ont généralement une bonne efficacité, mais leur usage n'est pas simple en raison des effets indésirables. L'utilisation thérapeutique de ces substances impose une surveillance clinique et des précautions d'emploi. 

Outre son activité de prescription, le psychiatre à un rôle (souvent difficile) de gestion institutionnelle (voir après).

À côté des hôpitaux et cliniques, il existe les centres de postcure qui sont des unités de moyen séjour destinées à assurer le prolongement des soins ainsi que la réadaptation en vue du retour à une vie autonome. En France, ils sont en voie de raréfaction depuis 2011 et bientôt disparaîtront. Ils imposent également un travail d'équipe, la gestion de traitements médicamenteux et l'instauration d'activités de réinsertion.

L'accueil dans divers établissements

On trouve pour les hébergements :

- l’appartement thérapeutique : un hébergement est mis à la disposition de patients pour une durée limitée. Il vise à permettre au patient de mener une vie hors de l'hôpital aidé par le passage quotidien des infirmiers.

- l’hôpital de nuit consiste en une prise en charge thérapeutique de fin de journée et une surveillance médicale ponctuelle.

- l’accueil familial thérapeutique : placement dans des familles d’accueil des patients de tous âges, dont le maintien ou le retour à leur domicile ou dans leur famille naturelle ne paraît pas souhaitable ou impossible.

Les ateliers thérapeutiques fournissent des activités occupationnelles (activités artisanales, artistiques ou sportives) ayant pour but de favoriser l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale.

Les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) dispensent des activités thérapeutiques (soutien et thérapie de groupe) et occupationnelles visant à favoriser la restauration de l’autonomie et la réadaptation sociale.

Le psychiatre fait des visites sur place et accompagne les soignants. Sa présence est ponctuelle.

La psychiatrie peut s'exercer dans des institutions spécialisées.

  • L’hôpital de jour prodigue des soins polyvalents et des activités encadrées durant la journée, un ou plusieurs jours par semaine selon le programme proposé aux patients.

  • Le Centre d'accueil à temps partiel que l'on trouve surtout en pédopsychiatrie, où on pratique des prises en charge associant éducation, orthophonie, psychothérapie, etc.

Ces types d'institutions sont intéressants, car elles permettent de regrouper divers intervenants (éducateurs spécialisés, ergothérapeutes, orthophonistes, infirmiers, psychologues, psychiatres) en vue d'une prise en charge multiple. L'efficacité dépend de la coordination de l'équipe soignante autour d'un projet cohérent et adapté. Le psychiatre peut y avoir une activité de diagnostic et de psychothérapie. Cependant, il doit aussi, et surtout, coordonner l'équipe en vue de la progression du patient.

Outre son activité thérapeutique propre, le psychiatre à un rôle de gestion d'ensemble et de coordination des soins.

3. La bonne gestion institutionnelle est importante

La bonne gestion institutionnelle (organisation générale, relations entre les groupes, résolution des problèmes et conflits) vise à rendre le fonctionnement de l'établissement psychiatrique conforme à sa finalité soignante. C'est un aspect souvent négligé et qui est rendu difficile, car les enjeux administratifs ne sont pas forcément compatibles avec une gestion institutionnelle orientée vers le soin.

Cet aspect a été mis en avant sous le nom de psychothérapie institutionnelle qui dérive de la psychanalyse et des travaux de sociologie spontanée de psychiatres comme Daumézon et Tosquelles. Cette pratique a pris le nom de psychothérapie institutionnelle après Raccamier (1970).

Une institution est un ensemble social hiérarchisé avec des niveaux de division du travail. Une institution psychiatrique a pour particularité d'accueillir la pathologie psychique (en général grave), ce qui a des répercussions sur les personnes y travaillant et sur le fonctionnement collectif. Mais inversement, le système hiérarchisé, la dynamique du groupe des soignants, ont des effets (positifs ou négatifs) sur les patients. C'est ce fonctionnement interactif que tente d'expliquer et d'améliorer la thérapie institutionnelle.

Le fonctionnement d'un établissement a des répercussions tant sur les soignants que sur les soignés : il a un impact sur la qualité des soins. Le but de la psychothérapie institutionnelle est de rendre l’institution conforme à sa finalité (de soin et de réinsertion) et d'éviter qu’elle ait des effets contraires ou aberrants. Son but est de réguler le fonctionnement afin de le rendre favorable à la thérapeutique. Elle vise à modifier l’organisation de l’institution afin que la place, l'intégrité et le travail de chacun soit respecté. Il faut mettre en évidence les relations entre les patients et l'équipe soignante et les conséquences que cela a pour les uns comme pour les autres.

L’instrument de la pratique institutionnelle, ce sont les échanges informels et les réunions des divers groupes composant l'institution dans lesquelles le médecin joue un rôle de médiateur. « On vit dans des groupes différents, note Tosquelles en 1961, et on passe et l’on doit passer d’un groupe dans un autre groupe, aussi bien dans le processus d’individuation ou de personnalisation que dans la praxis de la vie sociale, qui est appartenance. Dans cette perspective, ce qui peut devenir sémiologique ce sont les signes de passage, les signes de leur articulation et de leur désarticulation. La sémiologie est celle des difficultés, des échecs, celle de la réduction des champs d’appartenance et d’action du malade, celle des surcompensations plus ou moins ‘réalistes’ ou ‘délireuses’ » (Tosquelles, 2003, p. 191). On est toujours membre de plusieurs institutions à la fois et ce sont les déplacements et transferts sur le « damier institutionnel » (Tosquelles, 1985, pp. 133-134) qui sont sources de re-création en chacun.

L'institution psychiatrique (hôpital ou clinique ou autre) est le lieu dans lequel les patients et soignants vivent ensemble pour un temps. « Quand l’hôpital vit ses conflits et peut les assimiler, chaque malade peut « investir ceux des siens auxquels il s’était dérobé et par là, les résoudre » (p. 84). Cette remarque indique une dimension très particulière du soin. Elle signale que la qualité du fonctionnement social dans l’institution interagit avec le fonctionnement psychique du patient. Et bien sûr celui des soignants ! La conflictualité inévitable de l'un et de l'autre doit pourvoir s'exprimer et surtout trouver une résolution.

4. La consultation initiale et ses suites

De nos jours, tout contact avec l'offre de soin en psychiatrie débute par une consultation initiale avec un médecin spécialisé dans cette discipline. 

Une démarche complexe

La consultation initiale a pour but d'établir un diagnostic afin de proposer un traitement adapté à la personne. On parle souvent « d'entretien » en psychiatrie, mais c'est en vérité une démarche complexe, à la fois pratique et théorique. Elle conduira, selon les cas, vers des prises en charge très différentes, comme on va le voir dans ce qui suit.

Le médecin doit tenter de nouer la meilleure relation possible tout en restant neutre. En pratique, il s'agit d'avoir un attitude empathique, en se gardant de prendre position et en s'abstenant de tout jugement. Le patient peut être anxieux, agressif, intimidé, suspicieux, réticent, en attente d'un soulagement rapide, etc. Le praticien doit donc adapter son attitude afin de favoriser l'échange indispensable à l'approche clinique. 

Généralement, la personne vient seule et expose spontanément le motif de sa venue. Si elle est accompagnée, le médecin peut voir le patient en présence de l'accompagnant, mais il doit aussi voir le patient seul au moins une partie du temps, afin d'éliminer une interférence qui peut amener des distorsions dans l'attitude et les propos.

Le médecin essayera de situer le motif de consultation au sein des circonstances récentes, du contexte social et familial. Il doit noter l'âge, le sexe, la culture, le degré d'insertion sociale, toutes choses dont va dépendre la suite à donner. Il lui faut évaluer le contact, la communication, le rapport du patient au monde environnant, ses possibilités de mentalisation. Ces données cliniques, si elles sont correctement appréciées, donnent une première indication sur la personnalité.

Dans la suite, le praticien doit interroger la personne sur la souffrance ressentie, l'existence d'une angoisse, rechercher un état dépressif, noter une excitation. Selon les circonstances et la personnalité, ces syndromes prendront des caractères particuliers et auront une intensité différente qu'il faut reconnaître. Les symptômes donnent souvent lieu à une plainte directe. Cependant, il faut poser des questions pour les préciser, car le patient ne les verbalise que partiellement. Parmi les plus courants citons les plaintes somatiques, les obsessions, les phobies, le délire, les hallucinations. On cherchera leur date d'apparition, le mode de début, l'évolution, le retentissement sur le quotidien.

La démarche clinique doit aussi évaluer si les conduites simples comme les soins corporels, le sommeil, l’alimentation sont assurés et permettent une vie autonome. Il faut aussi s’intéresser aux conduites plus complexes concernant la vie familiale, l'intégration scolaire ou professionnelle, la société (existence de réactions antisociales ?). On évaluera la sociabilité et ses degrés de perturbation. Les antécédents, si on arrive à les connaître, sont importants.

À partir de là, une première bifurcation diagnostique a lieu. Soit le patient présente une décompensation aiguë et il y a urgence à agir, soit ce n'est pas le cas et on pourra proposer un suivi régulier.

Si c'est une décompensation aiguë

Les éléments recueillis montrent un patient en crise (intensité émotionnelle, conflit avec l'entourage, conduites inadaptées, symptômes intenses et invalidants). Les circonstances sont inhabituelles, voire dramatiques (rupture, fugue). Le psychiatre doit s'efforcer de calmer la situation en déjouant les velléités de conflit et d'affrontement potentiels, car il peut être perçu comme un ennemi. Il doit se montrer encore plus neutre que d'habitude et déjouer les éventuelles interprétations de ses propos. Devant un aspect aigu, le praticien cherchera un syndrome caractéristique telle que bouffée délirante, épisode dissociatif, délire paranoïde, manie, mélancolie, syndrome confusionnel. La constatation d'une confusion indique que l'on sort du domaine de la psychopathologie et impose la nécessité de soins somatiques urgents. Dans ce cas, on pensera systématiquement à une intoxication volontaire ou involontaire.

Dans tous ces cas, une hospitalisation est nécessaire, car la prise en charge ambulatoire sera insuffisante. Le patient ou son entourage seront en danger, le traitement approprié ne sera pas suivi.  

Lorsque l'on propose l'hospitalisation deux situations se présentent :

- Le patient est coopérant et comprend la gravité de son état : une hospitalisation en service ouvert est proposée. Le psychiatre rédige un certificat d'hospitalisation indiquant l'état clinique et la nécessité de soins en service spécialisé. Le patient choisira l'hôpital ou la clinique de son choix.

- Le patient méconnaît son état et refuse de se soigner : une mesure de soins sans son consentement s'impose. Il faut un certificat médical attestant la nécessité de cette procédure et indiquant l’état clinique de la personne malade et les caractéristiques de sa maladie, puis faire établir la demande du tiers et faire procéder au transport (voir après).

La situation est sereine

La consultation motivée par une demande de soin constitue le cas le plus fréquent. L'investigation clinique peut se dérouler calmement et sereinement afin de connaître la personne, faire un diagnostic pertinent et approfondir la relation. Par une écoute attentive, détendue, courtoise, le psychiatre essaiera de bien déterminer le type de personnalité du patient, de comprendre ce qu'il veut et, à partir de ces éléments, il proposera alors une prise en charge adaptée.

Il faut en général plusieurs consultations pour prendre une décision commune bien établie. Au cours de ces séances, le praticien doit expliquer le type de thérapeutique qui lui paraît adapté. Il s'établit ainsi un contrat verbal sur la suite à donner.

5. Le suivi en ambulatoire

Le type de personnalité ayant été précisé, le praticien doit cerner la demande du patient en l'interrogeant sur ses motivations, sa vision du traitement, ses ambitions à long terme. Ce n'est qu'après cette nouvelle avancée qu'il est possible de faire une proposition adaptée. 

La personne veut une aide ponctuelle et limitée

Les circonstances de la vie familiale, amoureuse, scolaire, professionnelle, sont toujours à un moment ou un autre conflictuelles et mettent le sujet en difficulté. Il vient dans ce cadre, car il est désemparé, se demande comment faire, et subit une réaction dépressive ou anxieuse face aux difficultés de la vie.

Le praticien proposera alors une psychothérapie de soutien pour un temps limité (voir l'article sur la psychothérapie de soutien et ses différents aménagements techniques).

Assez souvent, mais pas systématiquement, une prescription médicamenteuse sera nécessaire. Toute prescription médicamenteuse initiale (ici principalement des anxiolytiques ou des antidépresseurs) implique un examen somatique et éventuellement biologique pour éliminer les contre-indications. On peut les reporter et se contenter d'un interrogatoire pour juger de la tolérance au traitement. Il faut aussi obligatoirement prévenir le patient des effets secondaires des médicaments et des précautions à prendre.

Concernant les enfants, c'est aussi souvent ce type de configuration qui se présente. Une difficulté relationnelle avec la famille ou dans le cadre scolaire provoque des symptômes. Une psychothérapie incluant la famille permet assez souvent de résoudre les problèmes. 

Un soutien à long terme est nécessaire

Un soutien à long terme est adapté pour les personnalités psychotiques ou intermédiaires. 

On proposera une psychothérapie de soutien. Pour cela, il faut expliquer ce que l'on peut en attendre : guidance et soutien dans les moments difficiles, connaissance de soi, meilleure adaptation aux conditions familiales, professionnelles et sociales.

Une prescription médicamenteuse est parfois nécessaire, ou le sera ultérieurement, ou pas, selon les cas.

La personne souhaite évoluer, c'est l'indication d'une psychothérapie dynamique

Si la personne est motivée, on s'oriente vers une psychothérapie dynamique (psychanalytique) dont il faut poser l'indication. On s'assurera que la personnalité se situe vers le pôle névrotique ou intermédiaire (limite peu grave). Les personnalités psychotiques, même compensées, sont une contre-indication.

Dans ce cas, les entretiens précédents ont pour but de préciser les attentes, de donner les indications nécessaires au patient pour qu'il se décide en toute connaissance de cause. Ces rencontres ont permis de voir si se noue la relation confiante de base indispensable à ce type d'entreprise longue, mais passionnante. (Voir l'article : Les psychothérapies psychanalytiques). Ces consultations deviennent progressivement des séances de psychothérapie. Le climat change et devient plus posé, plus confidentiel, l'écoute prend le dessus et les interventions deviennent plus rares, ce qui permet, pour le patient comme pour le thérapeute, une pensée plus associative.

Aucune doctrine ne peut rendre compte de la richesse de l'humain. Il faut donc être prêt à accueillir cette richesse, tout en ramenant sur le devant de la scène le fonctionnement psychique, dont la modification est l'enjeu de la psychothérapie dynamique. Si le psychiatre ne pratique pas ce type de prise en charge longue et délicate, il doit orienter son patient vers un autre praticien.

Concernant les cas graves, la période aiguë est passée et la personne est stabilisée.

Pour tous les troubles graves et chroniques, la prise en charge demande une prescription médicamenteuse adaptée et une psychothérapie de soutien. Il faut d'emblée donner des explications sur la maladie au patient, afin d'élaborer avec lui un projet thérapeutique en insistant sur la nécessité d'un suivi régulier pour mettre en route et maintenir le traitement. Pour les démences et l'autisme, il faut la plupart du temps diriger le patient vers une institution spécialisée et adaptée. Ceci demande d'avoir une connaissance des acteurs et des institutions régionales.

Toute prescription médicamenteuse initiale (qui comporte ici neuroleptique, normothymique, lithium, antidépresseur) implique un examen somatique et paraclinique (bilan sanguin) pour éliminer les contre-indications. Il faut également prévenir le patient des effets secondaires éventuels et des précautions à prendre (conduite automobile, hydratation correcte, éviter l'alcool et les stupéfiants, certains aliments). Dans certains cas (par exemple, pour le lithium), la prescription ne sera faite qu'après le résultat du bilan biologique.

Il s'agit d'un trouble particulier qui présente des difficultés de prise en charge

Ce peut être un trouble psychosomatique, un sevrage médicamenteux, alcoolique, ou de toxiques divers (cannabis, héroïne, cocaïne), la boulimie, l'anorexie, etc. Dans ces cas, un établissement spécialisé peut être indiqué. En effet, le praticien ne sait pas et ne peut contrôler ce qui se passe dans les intervalles entre les consultations, ce qui peut ruiner tout effort thérapeutique. Selon le cas, on proposera une prise en charge globale avec un protocole précis, ou bien une hospitalisation, ou encore, on dirigera le patient vers un centre spécialisé s'il existe.

6. Le psychiatre est garant des droits des patients

Les droits des patients

Le médecin est en France le garant du droit à la santé qui fait partie des Droits de l'Homme. Son indépendance, en la matière, est importante et il doit la préserver de toute influence étrangère à cette mission. Le Code de la santé publique à l'article R 4127-1 précise que « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ».

« L'individu passe, en France, avant la collectivité. Cette primauté de l'être humain par rapport à la société est réaffirmée dans la convention sur les droits de l'homme et la biomédecine en ces termes : « l’intérêt et le bien de l’être humain doivent prévaloir sur le seul intérêt de la société ou de la science » (art 2). Le code de déontologie médicale précise que « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose ». 

Concernant les soins, l’article L.1111-4 du Code de la santé publique consacre le droit du patient au refus de soins (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). « Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité » (Art.1ᵉʳ ancien code de déontologie médicale).

Mais un conflit surgit avec les hospitalisations et soins contre le gré des patients. En cas de danger pour le patient, ou pour l'entourage, le psychiatre engage alors sa responsabilité pour obliger à des soins sans consentement, s'il juge qu'il y a un « péril imminent ». 

Les soins sans consentement

La loi du 5 juillet 2011 a réformé le régime des soins sans le consentement de la personne. Ce texte concerne environ 70 000 patients par année. La notion « d’hospitalisation sans consentement » est remplacée par celle de « soins sans consentement », car elle a introduit la possibilité de contraindre une personne à recevoir des soins à domicile ou en hospitalisation à temps partiel. Le choix entre les deux modalités de prise en charge devra être fait, sur avis médical, après une période d’observation en hospitalisation complète d’une durée maximale de 72 heures.

Le préfet peut ordonner une hospitalisation d’office, même en l’absence d’un certificat médical. Cette mesure devra être confirmée par un certificat médical obligatoire établi dans les 24 heures.

Ce type de soins fait l'objet d'un contrôle judiciaire. Le juge des libertés et de la détention doit être obligatoirement saisi avant le 12ᵉ jour suivant l’admission de la personne admise en hospitalisation complète. Il doit aussi statuer avant l’expiration du 15ᵉ jour suivant cette admission, même le samedi et le dimanche.

Il doit ensuite statuer à l’issue de chaque période de six mois à compter de la précédente décision judiciaire. Au cas où l’hospitalisation sans consentement a été ordonnée directement par la juridiction pénale, le premier contrôle a lieu dans les six mois de cette décision judiciaire. Ce contrôle est ensuite renouvelé tous les six mois. Le juge des libertés et de la détention peut, soit maintenir l’hospitalisation complète, soit en ordonner la mainlevée.

L'audience du patient est obligatoire. L'audience a lieu au siège du tribunal, dans une salle aménagée de l’établissement hospitalier ou par visioconférence. Le patient doit être entendu. Il a la possibilité de ne pas comparaître, de comparaître en personne avec ou sans l’assistance d’un avocat ou d’être représenté par un avocat. De façon exceptionnelle, le juge des libertés et de la détention peut décider de ne pas entendre la personne au vu d’un avis médical circonstancié. La personne sera alors nécessairement représentée par un avocat choisi ou à défaut commis d’office.

L'arrêt des soins obligatoires se fait le plus souvent sur avis médical recommandant la levée de la mesure. C'est aussi parfois par décision du juge des libertés et de la détention. 

Conclusion : la grande diversité des pratiques

La consultation initiale permet généralement de proposer d'autres consultations (deux ou trois) pour avancer dans le diagnostic de personnalité et pour cerner le ou les problèmes. Cette meilleure connaissance du patient et de sa demande permettront de proposer deux grands types de prises en charge assez différents :

- soit une prise en charge globale qui inclut psychothérapie, médication et gestion des troubles intercurrents, y compris somatiques. Elle peut être limitée dans le temps ou se poursuivre selon les cas.
- soit une psychothérapie dynamique qui permettra un véritable changement dans la personnalité, ce qui demande plusieurs années.
- Pour les enfants une prise en charge globale, associant parfois un aspect éducatif est souvent indiquée. 

Le travail du psychiatre peut être individuel ou en équipe, se faire en libéral ou exercice salarié, il peut consister en consultations ponctuelles ou en suivis de longue durée. Son travail peut être orienté préférentiellement vers la psychothérapie ou vers la prescription de médicaments, il peut concerner les adultes ou les enfants. Les types de patients, les méthodes de traitement, les environnements sociaux sont si différents qu'en psychiatrie, on passe d'un monde à un autre. Si nous devions insister sur une caractéristique de la psychiatrie contemporaine, ce serait sur la diversité des pratiques. Il est donc tout à fait erroné d'asséner des généralités sur la psychiatrie, comme on l'entend parfois.

Le patient a, quant à lui, la lourde tâche de trouver le psychiatre ayant la pratique qui lui convienne le mieux, ou l'établissement le plus adapté à son cas, et c'est loin d'être facile faute d'une information aisément accessible.

 

Bibliographie :

Bleuler E., « Les Schizophrénies », Rapport de psychiatrie au Congrès des médecins aliénistes et neurologistes de France et des pays de langue française,  Paris, Masson, 1926.

Caire M., Histoire de la psychiatrie en France. Documents divers  : http://psychiatrie.histoire.free.fr/

Daumézon, G., L’application pratique des thèses nouvelles en assistance psychiatrique,  in Informations psychiatriques, 9, 239-246, 1948.

Lempérière T.,  Annales Médico-psychologiques, Vol 162-1, Fev 2004, p. 39-49.

Londres A., Chez les fous, Albin Michel, Paris 1925. [En ligne] : https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k5758512g/f2.item.r=la%20nef%20des%20fous

Massé G., Jacquart A., Ciardi M., Histoire illustrée de la psychiatrie, Paris, Dunod, 1987.

Maxime Du Camp, Les Aliénés à Paris. — II. — Les Asiles, la Sureté à Bicêtre, Revue des Deux Mondes2ᵉ périodetome 102, 1872 (p. 36-68).

Tosquelles, F., Le travail thérapeutique à l’hôpital psychiatrique, Paris, éditions du scarabée, 1967.
          -            Éducation et psychothérapie institutionnelle, Hiatus Éditions,1984.
          -            De la personne au groupe. À propos des équipes soignantes, Toulouse, Erès, 2003.

Trillat É., « Histoire de la psychiatrie au XXe siècle », in Histoire de la psychiatrie, Paris, Privat, 1983.

 

Documents :

Allilaire J.F, Examen Psychiatrique (document non publié).

Référentiel de compétence de l'Association Française des Psychiatres d'Exercice Privé (document non publié).

 

Textes législatifs : 

Concernant les soins : Article L.1111-4 du Code de la santé publique 

La loi soins sans consentement voir : https://www.legifrance.gouv.fr

 

 L'auteur :

Juignet Patrick