Détails: Écrit par : Elodie Gratreau; Publication : 13 Avril 2024

Présupposés conceptuels des Research Domain Criteria (RDoC)

Cet étrange nom Research Domain Criteria a été attribué aux recherches destinées à fournir des indications pour de futures classifications diagnostiques. Ces recherches visent à montrer la concordance entre des comportements observables et des mesures neurobiologiques.

Pour citer cet article :

Gratreau, Élodie. Présupposés conceptuels des Research Domain Criteria, Philosophie, science et société. 2024. https://philosciences.com/research-domain-criteria.

Plan :

1. Que sont les Research Domain Criteria ?
2. Quels sont les partis pris des RDoC ?
Conclusion : les RDoC, un outil de gouvernance de la recherche

Texte intégral :

En 2009, le National Institute of Mental Health (NIMH, Etats-Unis), sous la direction de Thomas R. Insel, annonce la création d’un nouveau groupe de travail dédié au projet des Research Domain Criteria1 (RDoC). Ce projet doit rendre effectif un des volets du plan stratégique du NIMH paru l’année précédente, et plus précisément l’objectif stratégique 1.4 consistant à « développer, à des fins de recherche, de nouvelles méthodes de classifications des troubles mentaux basées sur des dimensions de comportement observable et de mesures neurobiologiques » (NIMH 2008). D’emblée, le projet des RDoC s’appuie donc sur une double ambition, qui se matérialise très concrètement par le financement de recherches sous la forme d’appels à projet. D’une part, une ambition explicative visant à élucider les causes des troubles mentaux, avec un parti pris neurobiologique. D’autre part, une ambition classificatoire, visant à organiser les résultats de ces recherches étiologiques. Cette double ambition prend très directement racine dans une critique de la classification la plus emblématique de la psychiatrie contemporaine : la cinquième édition, alors encore à venir, du Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-5, paru en 2013).

En 2020, le NIMH célèbre les 10 ans des RDoC. Joshua A. Gordon, directeur du NIMH à la suite d’Insel, écrit dans son blog que « le cadre de travail des RDoC a changé les discussions en matière de santé mentale » (Gordon 2020), indiquant par cette phrase que le projet est une réussite. De fait, les RDoC ont donné lieu à de nombreux commentaires, des plus enthousiastes aux plus critiques, mais, surtout, ont contribué au financement de nombreux projets de recherche, signe que le projet est bien en place et a a minima encouragé de nouvelles recherches, exactement comme il entendait le faire. Ce succès, qui positionne les RDoC comme une des alternatives les plus sérieuses au DSM, justifie que l’on s’intéresse aux présupposés conceptuels promus par le projet en matière de troubles psychiques.

1. Que sont les Research Domain Criteria ?

Les Research Domain Criteria (RDoC) peuvent être décrits comme un projet de classification en psychiatrie dédié à la promotion et au financement de recherches en neurosciences et en sciences du comportement. Ces recherches, dans le cadre des RDoC, ont pour but d’élucider les mécanismes de la cognition humaine, alors comprise comme une manifestation neurocomportementale, à la fois dans son fonctionnement normal et pathologique. L’objectif final du projet est d’améliorer la compréhension et la prise en charge des troubles psychiques (Kozak et Cuthbert 2016). Autrement dit, il s’agit de répertorier et caractériser un ensemble de fonctions comportementales pour lesquelles une implémentation neuronale est réputée connue, et dont un dysfonctionnement pourrait être à l’origine des troubles. Le NIMH consacre une partie de son budget au financement du groupe de travail des RDoC mais aussi au financement de projets de recherche s’inscrivant dans le cadre des RDoC. Le projet vise à refonder les pratiques de la recherche en psychiatrie pour amorcer un virage vers la psychiatrie de précision (Cuthbert 2021; Insel 2014).

1.1 Le système de classification des RDoC

Concrètement, les RDoC ne fournissent pas en eux-mêmes de résultats, mais plutôt des éléments de méthode et des moyens pour la recherche. Un exemple du type de résultats que devrait viser la recherche financée par les RDoC est incarné par un tableau à deux dimensions appelé « matrice », partie la plus visible et emblématique du projet et accessible sur le site du NIMH (https://www.nimh.nih.gov/research/research-funded-by-nimh/rdoc/constructs/rdoc-matrix). Cette matrice constitue la partie classificatoire du projet. Elle prend comme lignes des fonctions neurocomportementales. Il peut s’agir par exemple de la réaction à la perte, de l’attention, ou encore du cycle de sommeil et d’éveil. Ces fonctions sont rassemblées en six « domaines de recherche ». Les colonnes de la matrice correspondent à autant d’unités d’analyse, un ensemble de moyens de produire des mesures pour caractériser les fonctions. Elles incluent par exemple des molécules, des mesures physiologiques, des circuits neuronaux, ou encore des comportements, l’essentiel étant qu’il s’agisse bien de mesures, donc de données quantifiées.

Il peut s’agir, par exemple, de la réaction à la perte, de l’attention, ou encore du cycle de sommeil et d’éveil. Ces fonctions sont rassemblées en « domaines de recherche ». Les colonnes de la matrice correspondent à autant d’unités d’analyse, un ensemble de moyens de produire des mesures pour caractériser les fonctions. La colonne des « paradigmes » est à part : elle ne constitue pas tant une unité d’analyse qu’une liste des types de recueil et d’échelles de mesure indiqués comme faisant référence pour le construit considéré.

En résumé, chaque domaine de recherche regroupe plusieurs fonctions, caractérisées par les mesures dans les unités d’analyse. Une cellule dans la matrice est donc définie par la rencontre d’une unité d’analyse et d’une fonction. L’objectif des RDoC peut être vu comme étant de remplir l’ensemble des cellules. Mais il est avant tout de structurer les recherches qui permettront de renseigner les cellules, mais aussi d’identifier de nouvelles fonctions pertinentes, de nouvelles mesures d’intérêt, et donc de nouvelles cellules, le tout au regard des principes fondateurs du projet qui constituent le cœur de son identité conceptuelle.

Cette description pourra sans doute sembler abstraite au lectorat peu habitué au langage des neurosciences qu’emploient les RDoC. Un exemple clarifiera peut-être les choses. Dans la figure 1 ci-dessus, on peut s’intéresser à la fonction de la « peur ». Cette dernière est définie comme une réponse à une « menace aiguë », c’est-à-dire à un évènement ponctuel étant perçu comme mettant en danger l’intégrité d’un individu. La peur est une réaction normale pour la majorité statistique des êtres humains : c’est ce qu’il se passe lorsqu’une voiture arrive très vite vers nous alors que nous traversons la route, ou lors d’une agression, par exemple. Mais chez certaines personnes, la peur devient anormale, dérégulée : par exemple, elle peut devenir trop intense face à un évènement qui n’est pourtant pas vraiment menaçant (cas des phobies, par exemple), ou au contraire ne plus survenir lorsqu’elle le devrait. Cette idée que la peur est une réaction qui peut fonctionner « normalement » mais aussi « pathologiquement » prend effet dans le concept de dimension, important dans les RDoC : c’est l’idée qu’il y a une continuité entre le normal et le pathologique. L’enjeu des RDoC est donc de comprendre comment se caractérise une fonction dans tout ce spectre, du normal aux différentes formes pathologiques.

Pour ce faire, les RDoC cherchent à rassembler un maximum de données au sujet de chaque fonction, en recensant l’ensemble des éléments mesurables qui interviennent dans chacune d’entre elles, l’idée étant ensuite de pouvoir identifier l’intervalle de mesure correspondant à un fonctionnement normal et, respectivement, pathologique (tout comme le diabète est défini comme une mesure anormale de la glycémie, en caricaturant un peu). Dans le cas de la peur, on peut ainsi mesurer la concentration de certaines molécules, parmi lesquelles le cortisol, la dopamine, l’ocytocine, ou encore la vasopressine.

On peut aussi mesurer l’activité de certaines cellules, par exemple, les cellules pyramidales, mais aussi l’activité de circuits neuronaux, comme ceux de l’hypothalamus. D’autres mesures sont possibles : au niveau physiologique, on trouve, entre autres, le rythme cardiaque, ou la conductivité de la peau ; et au niveau comportemental, on peut mesurer des temps de réponse, des capacités d’évaluation du risque, ou encore certaines expressions faciales. Toutes ces données permettent de mesurer la peur conçue comme fonction neurocomportementale : un comportement associé à un réseau neuronal. Le rassemblement de ces mesures – leur convergence – garantit la validité de la fonction, considérée comme construit théorique. Pour comprendre convenablement comment ces mesures évoluent dans des situations pathologiques, il convient de travailler de manière transdiagnostique, c’est-à-dire sans se restreindre à une maladie ou à une autre, puisqu’il est possible qu’un dysfonctionnement de la peur se manifeste différemment pour deux personnes atteintes d’un même trouble, ou encore de la même façon pour deux personnes atteintes de troubles distincts. C’est précisément ce genre de situation qui motive l’existence des RDoC.

1.2 Les raisons d’être du projet des RDoC

Cette façon de caractériser les troubles mentaux peut paraître déroutante tant elle diffère de ce qui se fait aujourd’hui, en particulier dans la clinique. En effet, les RDoC ont émergé comme une réponse à différentes critiques formulées à l’égard du DSM-5, alors en cours de développement. Le DSM est la classification la plus utilisée dans la clinique psychiatrique contemporaine : même lorsque ce n’est pas le DSM qui est employé directement, c’est en général une classification similaire qui l’est. Par exemple, le chapitre consacré aux troubles mentaux dans la classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est très proche du DSM, et des efforts d’équivalence sont d’ailleurs faits dans les deux sens.

Si les RDoC sont une classification de fonctions neurocomportementales, le DSM, lui, est une classification de catégories diagnostiques² définies par un ensemble de critères, que l’on appelle parfois symptômes. Concrètement, le DSM répertorie tous les diagnostics identifiés dans la clinique psychiatrique et liste les conditions qu’un·e clinicien·ne doit repérer chez son patient ou sa patiente avant de poser tel ou tel diagnostic. C’est donc une classification avant tout basée sur le recueil de signes dans la clinique, quand les RDoC visent surtout à organiser des données issues de la recherche expérimentale.

Les RDoC été conçus en réponse à un problème : celui de la réification des catégories du DSM (Hyman 2010). Cette réification se définit comme le processus ayant consisté à considérer que ces catégories sont des objets naturels clairement définis, justifiant ainsi de les intégrer au sein d’un système verrouillé dépendant largement d’eux. Par exemple, les catégories du DSM servent pour les assurances maladie, les recommandations de traitement, les études épidémiologiques, bien sûr pour le diagnostic, mais aussi pour le financement et le design de la recherche, basée sur des cohortes de personnes vérifiant les critères d’une catégorie diagnostique du DSM d’une part et de personnes saines (témoin) d’autre part. Pour les promoteurs et promotrices des RDoC, cela pose un problème parce que ces catégories diagnostiques du DSM se sont en fait montrées hétérogènes et comme manquant de validité.

Le manque de validité de ces catégories porte à la fois sur la validité descriptive et sur la validité concurrente (Demazeux 2013). Le caractère polythétique des critères diagnostiques entraîne une grande hétérogénéité : pour poser un diagnostic à une personne, il suffit en général de remplir un certain nombre de critères parmi l’ensemble de ceux listés. Par exemple, pour le trouble de la personnalité borderline, cinq critères parmi neuf suffisent. Dans un tel cas, il est mathématiquement possible de vérifier ce diagnostic avec deux-cent-cinquante-six tableaux cliniques différents. Pour le dire autrement, l’hétérogénéité des catégories du DSM se manifeste dans le fait que deux patient·e·s différent·e·s peuvent se voir attribuer le même diagnostic malgré des tableaux cliniques sans point commun. Dans la clinique s’observent aussi des comorbidités : les tableaux cliniques se superposent facilement puisque des catégories diagnostiques partagent des critères similaires ou identiques. Enfin, un grand nombre de patients et patientes tombent dans la catégorie des diagnostics non-spécifiques (« Not otherwise specified », NOS). L’ensemble de ces éléments donne des arguments pour un manque de validité descriptive³ puisque les critères utilisés pour définir les catégories s’avèrent trop peu spécifiques pour former des groupes homogènes de patients et patientes ; ce dont résulte également une non-spécificité des traitements, qui s’avèrent efficaces pour plusieurs catégories à la fois.

Du côté de la recherche, l’utilisation du DSM semble rendre difficile l’identification de biomarqueurs ou de causes biologiques en fonction des catégories diagnostiques. Par exemple, certains gènes de prédisposition semblent impliqués dans plusieurs diagnostics, ou à l’inverse certains facteurs biologiques semblent impliqués pour certaines personnes présentant un diagnostic, mais pas toutes. Il s’agit ici d’un manque de validité concurrente, c’est-à-dire de corrélation entre deux types de données censées converger : ici des données cliniques et des données biologiques. Il y aurait par conséquent une inadéquation entre des observations cliniques rassemblées en catégories diagnostiques et des mesures neurobiologiques et comportementales, donc finalement entre le DSM et ce qu’entendent encourager les RDoC. La critique formulée par les promoteurs et promotrices des RDoC repose donc implicitement sur l’idée que les mesures proposées par les RDoC ont par principe une meilleure validité descriptive, et qu’il faudrait donc les prendre comme références pour mesurer la validité concurrente.

Il y a dès lors une double critique de la validité des catégories du DSM. La conséquence principale du manque de validité dans la clinique serait l’errance thérapeutique et donc une faible qualité des soins, et une stagnation de la mortalité en psychiatrie⁴. Quant à la recherche, le manque de validité de la classification y serait responsable des difficultés à comprendre l’étiologie des troubles psychiques. Le parti pris des RDoC est de dire que, pour mieux soigner, il vaut mieux comprendre les causes sous-jacentes aux troubles. Il faudrait donc s’affranchir des catégories du DSM afin d’identifier les mécanismes sous-jacents aux pathologies et parvenir enfin à les soigner efficacement – le présupposé étant que les troubles psychiques sont par nature des dysfonctionnements neurocomportementaux et qu’il convient par conséquent de les soigner par des traitements ciblant ces fonctions neurocomportementales impliquées dans leur étiologie. Les RDoC constituent, en ce sens, un projet qui vise à établir les bases scientifiques supposées nécessaires à l’avènement d’une psychiatrie de précision, en ayant pour ambition de proposer des construits valides.

Parce que le DSM-5 n’a pas su, ou n’a pas pu répondre aux critiques qui étaient adressées à ses catégories, un nouveau système a dû être mis en place, notamment pour permettre à la recherche de s’affranchir de l’hégémonie du DSM. Les RDoC sont la suite logique de ce processus en fournissant une classification et des moyens (financiers, conceptuels et méthodologiques) organisés à destination de la recherche. De ce point de vue, les RDoC ne constituent pas tant une rupture qu’une réaction face aux difficultés du DSM dont ils deviennent une alternative, justifiant l’importance d’éclaircir leurs partis pris.

2. Quels sont les partis pris des RDoC ?

2.1 Parti pris ontologique

Les RDoC reposent d’abord sur un présupposé ontologique concernant la nature de la psychè humaine, et par conséquent des troubles mentaux. L’hypothèse initiale est de « [conceptualiser] les maladies mentales comme des maladies du cerveau » (Insel et al., 2010). Cette phrase d’Insel et ses collègues est sans doute celle qui a le plus fait couler d’encre, bien que les publications ultérieures des promoteurs et promotrices des RDoC n’ont ensuite plus été aussi catégoriques à ce sujet. Cette thèse ontologique consiste à défendre qu’il y a une identité, un « isomorphisme » (Lemoine, 2016) entre maladie mentale et maladie du cerveau : une thèse défendue entre autres par ce que les philosophes Luc Faucher et Simon Goyer (2016) nomment, avec Matthew Bloome, la « psychiatrie éliminativiste sans esprit » -- une idée qui sert de base à la critique des RDoC formulée par Josef Parnas (2014).

Si la phrase d’Insel et ses collègues peut laisser entendre qu’il s’agit avant tout d’un parti pris conceptuel et donc d’ordre explicatif seulement, d’autres déclarations des membres de l’équipe des RDoC et en particulier d’Insel laissent penser que le positionnement est aussi d’ordre ontologique, ou du moins qu’un doute est permis à ce sujet. Ainsi Faucher et Goyer (2016), en mobilisant notamment les travaux de Kenneth Kendler, montrent que le projet des RDoC est en principe un projet compatible avec le pluralisme explicatif, de telle sorte qu’il serait qualifiable de réductionnisme « fragmentaire » ou « tolérant », mais « qu’en dépit du fait que les facteurs environnementaux soient mentionnés dans les documents officiels du RDoC, les formes les plus frustes de réductionnisme continuent à dominer dans les documents destinés à l’éducation du public ». Les RDoC se cantonnent aux explications biologiques et « ne tiennent pas compte de la signification que les sujets accordent à certains évènements ou à leurs croyances ». Il faut néanmoins noter que les déclarations de ce type se sont assouplies au fil du temps, bien qu’une ambiguïté demeure entre réductionnisme ontologique et réductionnisme explicatif.

Il y a, en effet, un double réductionnisme, parfois peu explicite : d’une part ontologique, et d’autre part explicatif, le premier semblant entraîner logiquement l’autre. Des auteurs comme Faucher et Boyer ou encore le professeur de psychologie Lilienfeld (2014) ont montré l’erreur logique qui consiste à impliquer le réductionnisme explicatif du réductionnisme ontologique. Que la cognition humaine soit ontologiquement médiée par le cerveau (ou le corps dans son ensemble) produirait, dans les RDoC, un glissement logique qui ne retiendrait plus que les explications et causes biologiques des troubles mentaux. Or, on peut envisager que des causes qui ne soient pas directement biologiques (comme des évènements de la vie) aient un impact biologique dont il faille tenir compte, ou même que ces causes soient les plus significatives dans les pathologies psychiatriques sans avoir à faire référence à leur instanciation biologique (aux effets qu’ils auraient eus dans le cerveau). Mais de fait, la matrice à deux dimensions du RDoC ne fait pas référence à des éléments de vie ou des facteurs psychosociaux qui pourraient être la cause de changements dans les circuits neuronaux, ou encore à l’évolution des symptômes dans le temps. À ce sujet, Lilienfeld (2014) donne l’exemple suivant :

« en principe, un état [condition] psychologique pourrait être largement déclenché par des facteurs psychosociaux, tels que des abus physiques ou sexuels durant l’enfance. Bien que cet état serait bien sûr médié par la circuiterie cérébrale, son étiologie serait en premier lieu environnementale. […] les RDoC ne commettent pas explicitement l’erreur logique de confondre la médiation biologique avec l’étiologie biologique. Néanmoins, il pourrait favoriser cette erreur par inadvertance en diminuant l’accent mis sur les variables psychosociales dans sa conceptualisation. »

Ainsi les RDoC promeuvent un pluralisme explicatif et un réductionnisme tolérant de façade (sous la forme de la pluralité des unités de valeurs, les différents niveaux de mesure considérés), mais semble s’en tenir à une approche des troubles mentaux centrée sur les causes biologiques d’emblée vidées de leur signification. Pourtant, dans la clinique contemporaine, cette signification est toujours essentielle dans les prises en charge et les perspectives de rétablissement.

Néanmoins, les RDoC ne sont pas une révolution biologique soudaine. En effet, qu’il s’agisse d’une ambition ontologique ou d’une ambition explicative, les approches biologiques ne sont pas nouvelles en psychiatrie (Dupont 2021; Grenouilloux 2019; Le Quang et Gansel 2016), et ont souvent été commentées, en particulier récemment depuis l’émergence du champ de la psychiatrie de précision (Köhne et Os 2021; Lemoine 2016; Tabb 2020; Tabb et Lemoine 2021). L’originalité du projet des RDoC réside dès lors dans sa structure dimensionnelle promouvant des recherches transdiagnostiques, et dans ses propositions méthodologiques plus généralement.

2.2 Présupposés conceptuels et méthodologiques

Le projet des RDoC part du constat que la recherche biomédicale et génétique échoue en psychiatrie là où elle réussit dans le reste des disciplines médicales. Le projet des RDoC postule que ces difficultés sont principalement dues aux catégories diagnostiques du DSM qui structurent la recherche et qui manqueraient de validité (cf. infra). Sa proposition principale réside dès lors dans son approche « bottom up » qui s’affranchit des diagnostics : il s’agit de repartir de données et mesures brutes pour finalement redéfinir les troubles mentaux. Dans ce cadre, les troubles mentaux sont conceptualisés comme résultant de dysfonctionnements neurocomportementaux. Chaque individu aurait alors son propre profil cognitif, mesurable pour chaque fonction, et dire qu’il, ou elle, présente un trouble mental renverrait à des mesures pathologiques dans son fonctionnement général. Les soins pourraient alors être axés fonction par fonction, et le rétablissement mesuré en un retour à des valeurs normales dans leur ensemble – ce qui correspond d’ores et déjà en partie aux principes de la réhabilitation psychosociale, qui prend appui sur le concept de rétablissement cognitif (Moutaud 2022). Il est difficile de se représenter un tel bouleversement nosologique dans la pratique clinique. C’est une approche dimensionnelle des troubles mentaux qui invite à les conceptualiser comme des variations en quantité dans un faisceau de fonctions cognitives.

Toutefois, cette approche dimensionnelle n’implique pas per se le réductionnisme ontologique et explicatif évoqué ci-dessus. Par exemple, dans la CIM-11 les troubles de la personnalité sont désormais présentés en termes de dimensions et non plus de catégories, mais sans référence à des substrats biologiques ou neurologiques. Les patients et patientes sont alors atteints et atteintes d’un trouble de la personnalité (c’est le diagnostic posé), lequel est caractérisé par une composition singulière des dimensions retenues pour décrire la personnalité des individus, composition considérée comme pathologique (au regard des normes statistiques, de la souffrance individuelle, du fonctionnement social et interindividuel…) (Lorette et Lucchelli 2022). C’est donc la rencontre des présupposés ontologique et conceptuel qui singularise les RDoC dans le champ de la recherche en psychopathologie. Cette rencontre s’incarne dans la méthodologie qu’ils promeuvent.

Le projet des RDoC, en plus de proposer une classification de fonctions neurocomportementales, fournit des ressources pour la recherche. Ces ressources consistent en des financements octroyés sur appels à projet. Pour espérer obtenir des fonds, les projets de recherche soumis doivent s’appuyer sur un ensemble de conseils et consignes méthodologiques proposés par l’équipe du NIMH. Sans entrer dans le détail, on peut retenir que les RDoC relève de trois grandes tendances dans la recherche en psychiatrie : la psychiatrie de précision, la psychiatrie computationnelle, et la psychiatrie translationnelle.

La psychiatrie de précision, déjà mentionnée à quelques reprises, vise à faire advenir une psychiatrie basée sur des données biologiques individualisées. Elles reposent donc sur un ensemble de technologies de séquençage biologique issues des sciences dites Omics (génomique, protéomique, transcriptomique…) mais aussi sur les techniques d’imagerie médicale comme les IRM. La psychiatrie de précision peut être transdiagnostique et/ou faire appel au principe de stratification (identification de sous-groupes diagnostiques), comme dans le cas des RDoC, mais pas nécessaire : par exemple, en France, le PEPR « Psychiatrie de précision » fait encore référence à des catégories diagnostiques issues que l’on trouve dans le DSM.

La psychiatrie computationnelle est plus récente, mais très en vogue (Ferrante et al. 2019; Gauld et al. 2021; Sanislow et al. 2019). Il s’agit d’employer des outils de traitement de données pour faire émerger des modèles explicatifs (approche guidée par les données) ou bien au contraire tester des modèles (approche guidée par les théories). Pour le dire plus clairement, il s’agit de faire appel au machine learning pour ordonner les données biologiques, comportementales… C’est le paradigme du Big Data. Dans le cadre des RDoC, cette approche a pu être présentée comme venant résoudre la question de la manière dont les données amassées pourraient faire émerger une nouvelle classification des troubles. La question reste ouverte de savoir s’il ne s’agirait pas là simplement, d’une réactualisation de la promesse initiale, dans une logique d’économie des promesses (Pickersgill 2019; Pidoux 2015).

Enfin, l’approche translationnelle doit, elle, permettre une conversion de résultats de recherche fondamentale en des applications pratiques directes. La psychiatrie translationnelle dont se revendiquent les RDoC vise donc très clairement la pratique clinique. Pourtant, les promoteurs et promotrices des RDoC laissent sous silence les processus par lesquels le projet pourrait s’insérer dans la clinique psychiatrie, comme si des résultats probants suffiraient à le faire advenir de lui-même. Et alors que la clinique psychiatrique est caractérisée par une pluralité d’approches en psychopathologie, les RDoC ne font référence qu’aux paradigmes d’ordre biologique et neurologique. « Or, la pratique clinique ne se déduit pas directement des données scientifiques fondamentales » (Le Quang et Gansel 2016). C’est un point aveugle des RDoC et il est pourtant central dans leur objectif : comment traduire des résultats d’un type de recherche dans une pratique clinique caractérisée par sa pluralité ? Il y a là, comme le soulignent Le Quang et Gansel, un idéal positiviste, mais aussi l’espoir implicite d’une homogénéisation de la discipline, qui n’est pas nouveau et que les efforts du DSM en ce sens n’ont pas fait advenir.

Le même type de questionnement apparaît au sujet des « méthodes intégratives » que proposent les RDoC. En l’occurrence, il s’agit d’intégrer au sein d’un même cadre explicatif différents faisceaux de données : la limite entre l’intégration et le réductionnisme, évoqué plus haut, est fine. En psychothérapie, il est question d’approche intégrative lorsqu’un·e même clinicien·ne se forme à différentes approches, parfois sous-tendues par des théories incompatibles, de manière à disposer d’une large palette d’outils au service du soin des patient·e·s (Bachelart, 2017). Là encore le rapport à la pratique clinique est prégnant, avec un souci plus pragmatiste et adaptatif que ne le voudrait une approche telle que celle portée par le RDoC qui vise à produire une explication homogène d’un concept de trouble mental unifié. En fait d’intégration, les RDoC se voient contraints de ne tenir compte que de méthodes de recherche qui entrent dans le cadre dont ils se sont dotés. La matrice des RDoC ne listent ainsi que des données à des niveaux observables, selon des mesures considérées comme valides. Même l’auto-report et le comportement sont régis par un système de validation technique assez rigide (notamment constitué de questionnaires psychométriques) limitant le type d’informations pouvant entrer dans le champ des RDoC. Ainsi, plutôt que de faire advenir une forme de pluralité revendiquée pour progresser vers une compréhension de la complexité multi-niveaux propre à la psychiatrie, la matrice ne permet de tenir compte structurellement que de données normées.

Au contraire, la méthode intégrative telle qu’elle est utilisée en psychothérapie ne présume pas du type de données qu’il est pertinent de considérer, et permet de mobiliser plusieurs approches et de naviguer entre différentes classifications et théories, au service du soin des patients et patientes. Cette pluralité des approches permet de traiter d’autres facettes des troubles mentaux – par exemple, de questionner le sens que les patients et patientes produisent au sujet de leur souffrance – et soulèvent ainsi d’autres problèmes qui, de fait, existent dans le cadre théorique de la psychopathologie d’aujourd’hui : ceux issus de la psychanalyse, de la psychothérapie institutionnelle, de la phénoménologie clinique, de l’ethnopsychiatrie…

La question de la cohabitation de ces cadres pluriels n’est pas résolue par les RDoC, ouvrant la porte à de nécessaires travaux sur les meilleurs moyens de naviguer au sein du pluralisme de la psychiatrie. Par la mobilisation autoritaire de normes méthodologiques, les RDoC semblent au contraire nier le pluralisme épistémologique qui constitue la clinique dans la pratique, et une potentielle condition au progrès scientifique (Markon, 2013).

Conclusion : les RDoC, un outil de gouvernance de la recherche

On l’a vu, le projet des RDoC présente structurellement différentes limites qui ont été pointées dans la littérature. La critique principale qui lui est adressée est son réductionnisme, qui se manifeste de différentes manières. Tout d’abord, il s’agit d’un réductionnisme ontologique, qui consiste à considérer que la nature des troubles mentaux est d’être des maladies du cerveau. Dans le cadre des RDoC, ce réductionnisme ontologique se manifeste aussi dans un réductionnisme explicatif, qui consiste à examiner les causes des troubles mentaux dans des causes neurobiologiques mesurables, conduisant à une refonte de la classification psychiatrique. Enfin, ce double-réductionnisme entraîne de fait une diminution de l’envergure pluraliste qui caractérise la psychiatrie, en particulier dans la clinique. Les RDoC, du fait de leur structure, ne permettent, en effet, pas d’inclure certains cadres théoriques sur lesquels reposent un ensemble d’approches thérapeutiques telles que celles mettant l’accent sur les évènements de vie et le sens que les patients et patientes donnent à leur vécu.

En tant qu’outil de gouvernance de la recherche, le projet des RDoC joue forcément un rôle dans la définition de ce que la psychiatrie devrait être. En fournissant des moyens matériels, méthodologiques et conceptuels à la recherche en psychiatrie, les RDoC se dotent d’un pouvoir normatif, orientant structurellement les recherches en mesure d’être menées dans les laboratoires. Ce rôle normatif des RDoC, mais aussi des autres grands projets de financement de la recherche en psychiatrie tels que le PEPR « Psychiatrie de précision », rencontre néanmoins irrémédiablement le pluralisme de la discipline, qui résiste à toute tentative de standardisation ou de normativité. Cette tension devrait ouvrir la voie à des travaux ayant pour objectifs (1) de caractériser ce pluralisme (en termes d’explications, de techniques, de valeurs…) et (2) d’élaborer des méthodes pour faciliter la collaboration de cadres théoriques et pratiques si variés, plutôt que de chercher à les intégrer de force dans un seul cadre.

Notes :

1 Une traduction satisfaisante pourrait être « Critères de Domaines pour la Recherche », que l’on pourrait abréger en CDoR, sur le modèle des « Critères Diagnostiques pour la Recherche » (CDR) proposé par Steeves Demazeux (2013) pour les Research Diagnostic Criteria (RDC), auxquels le nom des RDoC fait directement référence (Cuthbert 2015). Toutefois, la première traduction française d’un texte relatif aux RDoC propose de ne pas traduire le nom du projet : je conserve les normes de traduction introduite dans ce texte (Cuthbert 2021 trad. fr. par Gauld et Demazeux).
2 Il est important de préciser, à ce stade, que les RDoC n’ont donc pas vocation à devenir une classification diagnostique, mais plutôt à informer de futures classifications pour que les diagnostics reposent sur des causes biologiques.
3 Kozak et Cuthbert parlent de validité divergente (Kozak et Cuthbert 2016).
4 Ainsi, Cuthbert et Insel rappellent que la psychiatrie est l’une des seules disciplines médicales où la mortalité n’a pas baissé durant les décennies précédentes, marquées par l’arrivée progressive de la médecine dite personnalisée ou encore de précision dans la clinique (notamment en oncologie). Un espoir porté par les RDoC est donc de garantir le rétablissement d’une plus grande portion de patient·e·s, dans un contexte où leur nombre croît d’années en années (Cuthbert et Insel 2013).

Bibliographie :

Bachelart, Maximilien. 2017. « L’approche intégrative en psychothérapie: Entre tentative de déradicalisation des thérapeutes et invitation à la rencontre ». Psychothérapies 37(3): 171‑81. doi:10.3917/psys.173.0171.

Cuthbert, Bruce N. 2014. « The RDoC Framework: Facilitating Transition from ICD/DSM to Dimensional Approaches That Integrate Neuroscience and Psychopathology: Forum - The Research Domain Criteria Project ». World Psychiatry 13(1): 28‑35. doi:10.1002/wps.20087.

Cuthbert, Bruce N. 2015. « Research Domain Criteria: Toward Future Psychiatric Nosologies ». Dialogues in Clinical Neuroscience 17(1): 89‑97. doi:10.31887/DCNS.2015.17.1/bcuthbert.

Cuthbert, Bruce N. 2021. « Le cadre de travail des RDoC : faciliter la transition de la CIM et du DSM vers des approches dimensionnelles qui intègrent les neurosciences et la psychopathologie ». Annales Médico-psychologiques,179(1): 75‑85. doi:10.1016/j.amp.2020.11.013.

Cuthbert, Bruce N. 2022. « Research Domain Criteria (RDoC): Progress and Potential ». Current Directions in Psychological Science 31(2): 107‑14. doi:10.1177/09637214211051363.

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Cet article est en partie une ré-écriture d’un article précédemment publié dans le dossier thématique « Du soin technologique », paru en 2023 dans les Cahiers François Viète, avec l’aimable autorisation de la coordinatrice et du coordinateur du dossier (cf. Gratreau 2023).