Les décompensations des personnalités psychotiques

 

Les décompensations des diverses personnalités que l'on peut placer vers le pôle psychotique se font sous forme de divers syndromes (bouffées délirantes aiguës, délires persistants, moments de déstructuration subjective, illusions). Le terme décompensation signifie que la structure psychique, jusque là en équilibre (compensée), se déséquilibre (décompense) et que des syndromes caractéristiques apparaissent alors. Ils peuvent disparaître ou se perenniser selon la manière dont le nouvel équilibre se forme.

 

JUIGNET Patrick

 

Pour citer cet article :

JUIGNET, Patrick. Les décompensations des personnalités psychotiques. In: Philosophie, science et société [en ligne]. 2018. Disponible à l'adresse : https://philosciences.com/philosophie-et-psychopathologie/psychopathologie-clinique/417-decompensation-personnalite-psychotique.

 

Plan :


  1. Positionnement théorique
  2. La bouffée délirante aiguë
  3. Les délires organisés
  4. Les moments de déstructuration subjective
  5. Les illusions et hallucinations
  6. Théorie psychopathologique des décompensations de la personnalité


 

1. Positionnement théorique

Selon Jean Bergeret, le psychisme individuel s’organise, se cristallise, en une structure stable, mais :

« Beaucoup de personnalités en effet correspondent à des essais de structuration imparfaits ou inachevés » …. « Les personnalités nettement structurées répondant à des fonctionnements économiques stables et bien intégrés » sont plus rares qu’on ne l’a pensé (La personnalité normale et pathologique, p. 2).

Par décompensation, on veut dire que la structure psychique, jusque là en équilibre (compensée), se déséquilibre (décompense). Ce terme sous-entend une fragilité structurelle, un déséquilibre potentiel, qui jusque là compensé, brusquement ne l'est plus, suite à des circonstances déstabilisantes. Les mouvements psychiques violents et erratiques produisent des symptômes bruyants et inhabituels.

Nous nous situons dans le courant de la psychopathologie dynamique et le qualificatif "psychotique" s'applique uniquement aux personnalités présentant des distorsions des fonctions psychiques ayant trait à la réalité, à la relation aux autres, avec des fonctionnements archaïques, en particulier du point de vue de mécanismes de défense. Nous employons le terme « personnalité psychotique » pour catégoriser une forme d’organisation psychique pathologique dont la principale détermination est relationnelle.

En conséquence, nous n'incluons pas sous ce terme des maladies telles que la schizophrénie ou les troubles bipolaires, ni des distorsions comme les autismes. Le terme de psychotique est flou et mal adapté, mais inventer un néologisme rendrait le propos encore plus obscur.

Les décompensations des personnalités que l'on peut placer vers le pôle psychotique, qui sont diverses, se font sous forme de syndromes relativement différenciés comme la bouffée délirante, les délires chroniques, ou de moments de déstructuration subjective, des illusions et parfois des hallucinations. Nous en profiterons pour exposer et mettre en œuvre les concepts cliniques permettant de décrire les délires : leurs formes, leurs mécanismes, les thèmes du délire.

Tout syndrome est ubiquitaire, il peut être retrouvé, sous des formes un peu différentes, dans diverses pathologie.

Pour les relations entre personnalités, maladies multifactorielles et les syndromes, voir l'article Comment se repérer en psychopathologie ?, car les définitions sont relatives les unes aux autres.

2. La bouffée délirante aiguë

La bouffée délirante a été décrite par Valentin Magnan en 1866 dans le cadre théorique dépassé des dégénérescences héréditaires. Elle correspond à peu près à l’expérience délirante primaire de K. Jaspers (1913). À l’étranger, les tableaux cliniques correspondants sont assimilés à la schizophrénie ou reliés aux troubles de l'humeur. La CIM-10 classe les bouffées délirantes dans les troubles psychotiques aigus et transitoires (F23.8x), tandis que le DSM-5 les range parmi les troubles psychotiques brefs (298.8). Nous pensons que ce syndrome survient lors de décompensations des personnalités psychotiques, mais comme tout syndrome, il peut, sous des formes voisines, se retrouver ailleurs.

La survenue et la durée : Le début est généralement soudain et le paraît d'autant plus que le sujet est adapté socialement. La bouffée délirante aiguë se produit à la suite de circonstances déclenchantes gravement anxiogène comme une rupture, un changement de mode de vie, un échec, un accouchement, une situation vitale ingérable par le sujet. La bouffée délirante guérit spontanément en quelques jours ou quelques semaines. Elle est sans conséquence, mais peut récidiver ultérieurement. Les personnalités psychotiques constituent une disposition qui fait qu'elle peut ressurgir dans des circonstances similaires.

Forme, mécanismes et thèmes : Le délire a un aspect onirique riche et se constitue immédiatement. Il est flou et polymorphe, variable dans ses thèmes et ses mécanismes. En général, on trouve des thèmes de persécution (complot, malveillance, possession) de grandeur (capacités extraordinaires, découverte importante, richesse, puissance) des thèmes mystiques (sauver l'humanité, rencontre avec Dieu). Les mécanismes sont multiples : interprétations, intuitions, illusions plus qu'hallucinations. L'humeur est très variable. Tantôt le sujet est gai, euphorique et excité, tantôt il est triste, abattu et découragé. La vigilance est généralement un peu altérée, le patient est dans un état second. Cette altération est variable et suit le délire. Par moments, la personne est lucide communique bien, est orientée, par moments, elle se désintéresse du concret et de toute contingence pratique, par moments, elle est obnubilée, dans un état second.

Comme tout syndrome, la BDA est ubiquitaire. Elle peut avoir des origines diverses et être la manifestation d'une maladie multifactorielle. Mais l'intérêt de la diagnostiquer comme une décompensation d'une personnalité psychotique c'est précisément ne pas la faire entrer abusivement dans cette catégorie, car le pronostic et le traitement au long cours sont très différents.

3. Les délires organisés

Les délires dont il est question ici sont moins oniriques, plus construits que la bouffée délirante aiguë et ils peuvent se chroniciser, si bien qu’ils persistent plusieurs années et sont parfois définitifs. Suite à la décompensation, un nouvel équilibre se fait, malheureusement, au prix du maintient d'une fiction délirante durable.

Les délires en réseau

La survenue et la durée : On constate des circonstances pénibles (échec sentimental, conflit, isolement) qui engendrent une tension psychique. Dans ce climat, un événement déclenche le délire (dispute, licenciement). Le délire peut durer quelques mois, quelques années et s’apaiser spontanément. Il survient chez les personnalités sensitives ou distanciés et chez les histrioniques.

La forme du délire : La structure du délire est lâche, il se développe en réseau agrégeant des éléments divers autour du thème central qui concerne le sujet dans ses relations à autrui. Les propos sont assez peu convaincants et se développent dans une atmosphère variable : dépressive ou sthénique et conflictuelle avec l’entourage.

Les mécanismes : Les mécanismes sont principalement rationalisants et interprétatifs. Le rationalisme est flou, il arrange les choses à sa manière si bien que le délire est peu convaincant. Parfois, il y a des illusions perceptives, mais parfois l’interprétation est majoritairement employée. Dans ce cas, le délire prend un aspect romancé, relativement compliqué, comme dans le délire d'interprétation décrit par Falret, Sérieux et Capgras. Parfois, il est plus pauvre, marqué par le climat d’angoisse et d’inhibition comme dans le délire de relation des sensitifs, parfois il est riche dans les délires histrioniques.

Les thèmes : Ils concernent l’affirmation de soi et les relations aux autres, mais d’une manière moins projective que dans la paranoïa. Les thèmes délirants sont liés à l’événement déclenchant et sont toujours relationnels. Le délire concerne une personne ou un groupe de personnes ayant joué un rôle dans la vie du sujet. On trouve classiquement les thèmes amoureux, de persécution, hypocondrie, grandeur (filiation aristocratique non reconnue, idée politique géniale négligée), jalousie.

Dans le délire de revendication, le sujet pense avoir subit un préjudice qui concerne l’honneur, la probité, etc. Le délirant accumule les faits et les preuves, il rumine sans cesse et nourrit des sentiments de dépit et de rancune ou d’exaltation. Dans le délire de jalousie, le sujet est persuadé que son conjoint le trompe. Il en souffre et se désole devant de nouveaux indices. Les thèmes érotiques et érotomaniaques alimentent les délires histrioniques et les délires des vieilles filles (sensitives). Dans ce dernier cas, on trouve un thème conceptionnel : avoir été mise enceinte par telle personne (généralement sans relation sexuelle). La personne pense que les gens s’en aperçoivent, que ça se sait, fait un régime amaigrissant pour prouver que non. Elle craint que les piqûres (injection de médicament) ne la mettent enceinte. La honte peut constituer un thème : l’entourage voit qu’elle a de mauvaises pensées, on fait des remarques à son sujet (elle a des yeux lubriques, c’est une cochonne), l’entourage la juge mal.

Dans les délires histrioniques, on trouve des thèmes amoureux (il existe une idylle plus ou moins secrète entre le sujet et la personne). La patiente aime telle personne en secret, oscille entre espoir et dépit à partir de certains signes. Elle a la certitude d’être aimée en retour même si rien ne l’indique. Elle croit communiquer en pensée ou par des canaux magiques avec la personne qui l’aime. Ces deux thèmes sont liés à des thèmes érotiques (il se produit des relations sexuelles entre le sujet et la personne aimée). Ceci peut concerner des personnes de l’entourage, mais aussi des personnages connus (homme politique, chanteur, acteur de cinéma). La sexualité est parfois plus subtile et connotée de mysticisme (communion avec Dieu ou le diable, possession mystique ou démoniaque). Il s’agit parfois d’avoir fait l’objet d’avances sexuelles de telle personne importante. On trouve aussi des délires portant sur le viol, la séduction, le harcèlement, l’inceste.

On trouve dans ces délires qui sont très nombreux des thèmes dits "négatifs" (délire de négation) associant un discours et une conduite niant l’évidence (déni de la mort des parents, déni de la maigreur de l’anorexique).

Les délires en secteur

La survenue et la durée : La croyance en postulat fondamental absolu et inébranlable est la base du délire. Ces délires peuvent durer quelques mois, quelques années ou toute la vie. Ils peuvent s’apaiser et reprendre plus tard. Ils surviennent chez les paranoïaques.

La forme du délire : Le délire est un délire en secteur, systématisé, qui se développe « dans l’ordre la cohérence et la clarté » selon (1899) et « s’enfonce comme un coin dans la réalité » a pu dire Henri Ey (1974). La tradition clinique européenne a décrit de nombreuses formes depuis le délire de persécution de Charles Lassègue (1852), jusqu’au délire passionnel de Gaëtan Gatian de Clérambault (1912) en passant par le délire d'interprétation de Paul Sérieux et Joseph Capgras (1909). Dans tous les cas, le délire est vraisemblable, exprimé de manière sthénique, convaincante, et parfois avec exaltation.

Les mécanismes : Ses mécanismes sont principalement rationalisants (suite de déductions plausibles), interprétatifs (tel fait, telle parole, sont significatifs), parfois intuitifs (sentiment, idée immédiate venant confirmer le délire). Les interprétations viennent corroborer et enrichir le délire. Il se développe en secteur à partir d’un noyau stable centré sur un postulat fondamental ou idée prévalente. Dire qu’il s’enfonce comme un coin dans la réalité signifie qu’il s’intègre et transforme radicalement un secteur du monde selon le postulat fondamental qui constitue le thème du délire.

Les thèmes : Comme on l’a vu plus haut, ils touchent deux domaines connexes qui sont l’affirmation de soi et les relations aux autres. Quel que soit le thème choisi, il y a toujours des ennemis contre lesquels il faut lutter pour se faire reconnaître. On décrit principalement les délires de revendication et les délires passionnels. Tous ces délires peuvent devenir des délires de persécution désignant un ou des persécuteurs qu’il va falloir affronter.

Dans le délire de revendication, le sujet pense avoir subit un préjudice. Il s’agit d’un préjudice concret, mais surtout moral. Par exemple, par rapport à leur droit de propriété, à une limite entre parcelles, à l’usage de telle partie commune de l’immeuble, par rapport à une concurrence jugée déloyale, par rapport à leur honneur, etc. Le délirant accumule les faits et les preuves, rumine sans cesse et nourrit des sentiments de haine contre les persécuteurs, échafaudant des plans pour les coincer.

Parfois, la personne pense avoir inventé quelque chose de fondamental que l’on ne veut pas reconnaître. Elle craint d’être spoliée de son invention et donc garde le secret de sa découverte. Il peut s’agir de quelque chose de banal comme un appareil ménager ou d’extraordinaire comme un poste de télécommunication interstellaire. Les démarches pour faire reconnaître et valoriser son invention, tout en la cachant et protégeant, l'occupe constamment.

Dans certains cas, le paranoïaque est certain de connaître la solution aux problèmes politiques et humains, il développe un délire à thèse idéaliste. Il sait d’où vient le mal et propose des solutions pour y remédier. Cela peut aller du plus banal (réforme économique ou éducative) au plus atroce (extermination des mauvais). Il tente de se rendre à l’Élysée, de rencontrer le Premier ministre, de publier des articles dans les journaux.

Dans le délire de jalousie, le sujet est persuadé que son conjoint le trompe. Il échafaude des plans, reconstitue des itinéraires, recompose les journées. Il accumule les indices, puis trouve parfois l’amant ou la maîtresse. La situation de couple est ainsi transformée en une situation triangulaire, le tiers est un rival sur lequel sont projetées la haine et l’envie. Le jaloux se sent injustement trompé et bafoué.

Avec l’érotomanie (au sens restreint que le terme a pris après de Gaëtan Gatian de Clérambault (1921) érotomaniaque ne signifie pas manie érotique, mais illusion d’être aimé), le sujet a la certitude d’être aimé par une personne prestigieuse à ses yeux. La personne en question se manifeste par des signes qui confirment tous l’amour, même s’ils sont paradoxaux (l’indifférence est feinte, le rejet et les rebuffades sont des épreuves, etc.). L’érotomane communique en pensée ou par des canaux magiques avec la personne qui l’aime. Avec le temps et devant le manque de résultat, naissent le dépit et la rancune qui vont la porter à s’acharner contre la personne.Ce délire comporte généralement trois étapes : une phase d'espoir assez longue, puis une phase de dépit suivie d'une phase de rancune au cours de laquelle elle cherche à se venger.

Ces délires surviennent chez les personnalités paranoïaques, distanciées, histrioniques et sensitives. On se référera aux articles correspondants pour plus de précision.

4. Les moments de déstructuration subjective

La personne, dans ces moments, a un sentiment d’irréalité, se sent à distance, différente des autres, ce qui peut prendre la forme d’une expérience de dépersonnalisation (flou du schéma corporel et de l'identité). Elle se replie dans la rêverie, s’isole, se réfugie dans l’inaction et la solitude, par peur du monde et des autres. Des troubles du langage se manifestent : les mots perdent leur sens, des mots erratiques surgissent sans raison. Ce syndrome comporte parfois une impression de déjà-vu, déjà-vécu, un sentiment d'inquiétante étrangeté eu égard à l’environnement.

Les moments de déstructuration subjective sont fréquents chez les personnalités psychotiques. Ces moments se distinguent de la dissociation schizophrénique par leur faible intensité et leur réponse à la psychothérapie. Comme précédemment, tout l'intérêt est de ne pas les attribuer abusivement à une schizophrénie.

5. Les illusions et hallucinations

Depuis Étienne Esquirol (1828), on a distingué l’hallucination du délire, cette première étant considérée comme une perception sans objet. On peut la définir actuellement comme la perception involontaire de quelque chose faisant l’objet d’une affirmation d’existence certaine dans la réalité, alors qu'elle est une création imaginative à dominante sensorielle (visuelle, auditive, olfactive).

La clinique de l’hallucination peut se faire au travers de trois concepts : contenu, forme, conviction. Le contenu peut être simple ou complexe (de l’unique parole entendue, jusqu’à la scène complète avec actes, questions et réponses). La forme est très variable. L’hallucination peut être mentale (pensée, écho de la pensée), elle peut être sensorielle (auditive, visuelle, olfactive, sensitive), elle peut être cénesthésique ou motrice. Les différentes choses perçues peuvent être pourvues d’un degré de réalité variable : soit faible, on parle alors d’illusion, car le sujet et peu convaincu de la réalité concrète, soit forte, on parle alors d’hallucinations franches, car le sujet est convaincu de la réalité du perçu et réagit en conséquence.

Les aspects hallucinatoires sont rares chez les personnalités psychotiques, car on a plutôt affaire à des illusions. L'illusion a souvent pour base une perception ayant une réalité effective, mais qui est fortement interprétée et transformée en fonction du thème délirant. Les hallucinations franches sont le plus généralement l'effet de toxiques ou surviennent lors d'une maladie multifactorielle comme la schizophrénie paranoïde.

6. Théorie psychopathologique des décompensations de la personnalité

Les décompensations délirantes viennent d’un vacillement de la fonction psychique permettant de situer la réalité, fonction toujours faible chez le psychotique qui est encore plus diminuée par les circonstances déstabilisantes. La projection de type psychotique, c'est-à-dire de ses propres tendances, de manière entière et sans doute aucun, fait le reste. La personne situe, dans la réalité, ce qu’il désire ou ce qu’il craint, sans pouvoir le rapporter à son propre fonctionnement psychique. L’insuffisance de la symbolisation, les mécanismes de défense projectifs, et l’emballement de l’imagination, contribuent à faire apparaître dans la réalité ce qui anime la personne.

Quant au thème du délire et au contenu des hallucinations, ils renvoient aux problématiques psychiques fondamentales évoquées ci-dessus. Les problèmes se surdéterminent pour le choix du thème : par exemple, dans la persécution, la lésion narcissique et la tendance sadique se combinent ; dans l’érotomanie mystique, la réparation narcissique se mêle à la préoccupation œdipienne ; le délire de grandeur vient compenser un défaut d'estime de soi et persiste dans le mesure où il joue ce rôle.

Le délire est une fiction qui se donne pour la réalité. Le délire porte toujours sur les relations aux autres, sur la société, sur la place de la personne. La réalité concrète est correctement située et le délirant reste souvent efficace d'un point de vue pratique.

Les illusions et hallucinations ont en commun une affirmation d’existence et un refus de reconnaissance, le caractère illusoire de cette perception. Comme pour le délire, la projection psychotique place dans la réalité et au sujet des autres ce qui est une tendance psychique de la personne. Faute d’une mentalisation efficace, il se produit une expression aberrante d'une tendance par le biais perceptif.

Toutes ces décompensations manifestent la fragilité de la relation à la réalité, le déficit narcissique et l'utilisation massive de la projection et du déni comme mécanismes de défense.

 

Bibliographie :

Bergeret J., La Personnalité normale et pathologique, Paris, Dunod, 1985.

Bergeret J. et Col., Psychologie pathologique, Paris, Masson, 1986.

Braconnier A., Psychologie dynamique et psychanalyse, Paris, Masson, 1998.

Espasa F. P., Dufour R., Diagnostic structurel chez l’enfant, Paris, Masson, 1995.

Ey H., Bernard P., Brisset Ch., Manuel de psychiatrie, Paris, Masson, 1978.

Juignet P, Manuel de psychopathologie générale, Grenoble, PUG, 2015.

Juignet P, Manuel de psychothérapie et psychopathologie clinique, Grenoble, PUG, 2016.

Postel J., Quetel C., Histoire de la psychiatrie, Paris, Privat, 1983.

 


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