Les troubles liés à des facteurs biologiques en psychopathologie

 

Patrick Juignet

 

Le parti pris de privilégier l’étiologie dans la classification des troubles qui entrent dans le champs de la psychopathologie conduit à en individualiser certains dont les causes sont soit majoritairement soit partiellement biologiques. Il se distingue nettement de ceux liés aux formes de la personnalité.

 

Pour citer cet article :

JUIGNET, Patrick. Les troubles liés à des facteurs biologiques en psychopathologie. In: Philosophie, science et société [en ligne]. 2018. Disponible à l'adresse : https://philosciences.com/philosophie-et-psychopathologie/psychopathologie-clinique/355-biologique-psychopathologie.

 

Plan :


    1. Le problème des modifications psychiques dues à des facteurs biologiques
    2. Les démences et arriérations
    3. Les maladies multifactorielles complexes
    4. Les grands syndromes ubiquitaires
    5. Conclusion : deux modèles compatibles en psychopathologie

 

Texte intégral :

1. Le problème des modifications psychiques dues à des facteurs biologiques

Principe

Le modèle conceptuel utilisé suppose qu’une explication conséquente des conduites et performances humaines passe par l’intermédiaire du psychisme. Le psychisme n’est pas une entité homogène, il est composé de deux niveaux de complexité, biologique et cognitivo-représentationnel. Les deux niveaux interfèrent pour produire les comportements et performances observables. Les capacités normales ou pathologiques dépendent des deux, mais tantôt plutôt de l’un ou tantôt plutôt de l’autre. À ce titre, il est possible et utile de distinguer ce qui revient plutôt au neurobiologique et plutôt ce qui revient au cognitif et représentationnel.

En dehors de la psychopathologie

En dehors de la psychopathologie, il existe des facteurs biologiques qui améliorent ou dégradent les possibilités de fonctionnement neurobiologique et modifient le psychisme tant du point de vue des capacités cognitives que du vécu et des conduites.

Chez certains enfants surdoués, il se produit une accélération du développement intellectuel et une augmentation des capacités cognitives que l’on peut attribuer à un facteur biologique, car elles ne viennent pas d’une éducation ou d’un entraînement spécial. Par contre, il n’y a pas nécessairement une maturation affective concordante, ce qui provoque souvent des distorsions et des difficultés d’insertion dans le groupe social. On retrouve donc des problèmes relationnels qui sont du domaine de la psychopathologie et s’apparentent à des troubles de la personnalité.

L'ensemble du fonctionnent psychique est modifié par des drogues ou médicaments psychotropes. Certains produits augmentent les capacités cognitives, d'autres les diminuent, certains modifient l'humeur soit vers l'euphorie soit vers la dépression, d'autres enfin encore provoquent une modification du vécu global et des hallucinations. Il est donc certain que les modifications neurobiologiques interfèrent avec le fonctionnement psychique.

Dans le cadre de la psychopathologie

Une partie des troubles en psychopathologie sont issus des expériences relationnelles et dépendent de la personnalité. Par contre, ce n’est pas le cas pour diverses pathologies telles que celles qui vont être abordées ici. Au vu des connaissances actuelles, elles ont comme principale détermination des facteurs biologiques.

Il s’agit principalement des schizophrénies, des troubles massifs de l’humeur, des autismes, des arriérations, des démences et de quelques autres pour lesquels on peut désigner comme « primum movens », c’est-à-dire comme principale détermination, des facteurs biologiques.

Les syndromes et états très courants comme l’angoisse, la dépression et l’excitation ont souvent un déclenchement relationnel, mais ils ont toujours un corrélat neurobiologique, nous les placerons donc parmi les troubles à facteurs biologiques.

Quel est l’enjeu de désigner les troubles à facteurs biologiques ?

Cette distinction entre la pathologie liée à la personnalité et les troubles liés à des facteurs biologiques a des implications importantes : elle conditionne le type de recherche et le type de prise en charge thérapeutique efficace. Se tromper sur cette distinction, c’est compromettre les chances de guérison en privant le patient de la prise en charge la plus adaptée.

Concernant les troubles liés à des facteurs biologiques, les recherches impliquées sont génétiques, neurobiologiques et pharmacologiques. Dans la mesure où la neurobiologie est à la mode, elles sont nombreuses et actives. Pour les prises en charge, on comprend aisément qu’elles devront associer un traitement médicamenteux, s’il existe, pour remédier au dysfonctionnement neurobiologique.

Comment nommer les divers troubles entrant dans cette catégorie ?

Faute d’un nom communément accepté, nous avons choisi une périphrase : "les troubles à facteurs biologiques". Ils sont divers, car les manifestions cliniques, les cycles temporels et les circonstances étiologiques sont différents selon le type de trouble à facteurs biologiques. C'est une catégorie large centrée autour de l'idée que dans tous les cas concernés la détermination de type neurobiologique ne peut être négligée.

Les cas les moins discutés sont constitués par les maladies à étiologie biologique directe comme les arriérations intellectuelles et les démences. On a accumulé suffisamment de preuves pour établir un rapport direct entre les altérations biologiques et les manifestations cliniques pour que la détermination majoritairement biologique ne soit plus discutée.

En ce qui concerne les troubles graves et chroniques comme les schizophrénies, nous avons pris le parti de les considérer comme des maladies multifactorielles complexes. Maladies, parce qu'ils se rapprochent des maladies classiques avec un déroulement temporel stéréotypé. Multifactorielles complexes, car les facteurs biologiques sont pluriels, leur valeur causale est discutée (directe ou fragilisante occasionnant une vulnérabilité) et les facteurs éducatifs, relationnels, émotionnels ne sont pas inopérants.

Pour les syndromes comme l’angoisse ou la dépression, nous les avons qualifiés d’ubiquitaires, car ils sont présents dans toutes les formes de personnalité et accompagnent de nombreuses maladies.

Voyons les différentes entités individualisables dans ce cadre.

2. Les démences et arriérations

Les arriérations intellectuelles

Les arriérations intellectuelles aussi appelées "retard mentaux", primitivement biologiques, ont pour facteurs biologiques connus l’hérédité, les altérations précoces du développement embryonnaire, les pathologies survenues au cours de la grossesse et les problèmes périnataux, les maladies générales.

L'hérédité (environ 5 % des cas) provoque les troubles du métabolisme hérités pour la plupart sur un mode autosomique récessif (maladie de Tay-Sachs), d'autres maladies monogéniques de transmission mendélienne et d'expression variable (sclérose tubéreuse) et les aberrations chromosomiques (translocation du syndrome de Down, syndrome de l'X fragile).

Les altérations précoces du développement embryonnaire (environ 30 % des cas) comprennent les modifications chromosomiques (syndrome de Down dû à la trisomie 21) ou les atteintes prénatales d'origine toxique (alcoolisme maternel, maladies infectieuses).

Les problèmes au cours de la grossesse et problèmes périnataux comme la malnutrition fœtale, la prématurité, l'hypoxie, les infections virales ou autres infections, et les traumatismes sont sources d’arriérations, de même que les maladies somatiques générales contractées dans la première ou la deuxième enfance (infections, les traumatismes et les intoxications (par le plomb)).

Les démences

Les démences sont caractérisées par l'apparition de déficits multiples (altération de la mémoire, aphasie, apraxie, agnosie, incapacités diverses) qui sont dus aux effets directs d'un trouble neurophysiologique qui aboutit à une diminution du nombre de neurones actifs. Les tableaux cliniques sont en rapport direct avec la détérioration neuronale (la localisation, le degré).

La plus connue est la maladie d’Alzheimer. Elle est due à un peptide nommé bêta-amyloïde dont l’accumulation finit par détruire les neurones. On individualise aussi la maladie de Pick (atteinte prédominant dans la zone frontale).

Les démences surviennent au cours de l’évolution des maladies neurodégénératives comme la maladie de Huntington, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la maladie de Parkinson.

Les démences ont aussi une étiologie vasculaire, ou traumatique, ou toxique, ou infectieuse. Dans ce dernier cas, on trouve par exemple la maladie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou la syphilis dans son évolution tertiaire sous forme de méningo-encéphalite (anciennement connu sous le nom de paralysie générale).

3. Les maladies multifactorielles complexes

Comment les caractériser ?

Il s’agit principalement des schizophrénies et des troubles de l’humeur massifs. Dans la mesure où un primum movens biologique du trouble n’est pas communément admis, une discussion s’impose. Voyons les divers arguments en faveur de cette hypothèse.

Arguments pour supposer une origine biologique

Les études statistiques montrent que des facteurs héréditaires interviennent dans ces pathologies. S’il y a un facteur génétique, la détermination du trouble vient de processus gouvernés par les gènes, c’est-à-dire biologiques. L’efficacité des traitements médicamenteux sur les symptômes, mais aussi sur l’évolution de ces maladies est un argument de poids en faveur d’une étiologie biologique. Les médicaments sont des substances chimiques qui agissent sur la neurophysiologie cérébrale et non directement sur le niveau cognitif et représentationnel.

Il peut exister une vulnérabilité au sens où une prédisposition neurobiologique fragilise le sujet et les relations des premières années sont vécues de manière traumatique, ce qui provoque une désorganisation psychique. La fragilité neurobiologique provoque un dysfonctionnement psychique pathologique qui se traduit par un tableau clinique caractéristique.

Les manifestations cliniques sont chroniques, elles suivent une dynamique particulière. Le tableau clinique apparaît à un âge donné et évolue de manière stéréotypée. L’évolution par poussées est difficilement explicable du point de vue de la dynamique psychique. On a l’impression d’un processus qui échappe aux circonstances relationnelles et suit son propre cours.

Arguments pour les distinguer des troubles inscrits dans la personnalité

Les hypothèses psychologiques ne manquent pas concernant ces troubles : fixation à un stade précoce, familles traumatisantes produisant des doubles liens. Toutefois, au fil du temps, il est apparu que les hypothèses psychogénétiques étaient insuffisantes. On n’a pas pu mettre en évidence une corrélation satisfaisante et probante entre les troubles constatés et une difficulté relationnelle précoce ou des événements relationnels traumatisants.

Ces maladies sont graves. Elles compromettent l’adaptation concrète et sociale. Elles peuvent entraîner la mort par incurie, dénutrition, déshydratation, ou par suicide. Elles ne ressemblent pas aux pathologies dépendant de la personnalité qui toutes permettent une adaptation concrète et sociale au moins relative et parfois excellente. D’autre part, l’apparition généralement tardive ne correspond pas à ce que l’on connaît de la structuration progressive des organisations psychiques.

Le processus pathologique, lorsqu’il se déclenche, provoque une régression et un dysfonctionnement psychique (variations narcissiques intenses, une perte d’efficacité du moi et l’emploi de mécanismes archaïques). Il se produit une modification structurale du psychisme sous l’influence de processus qui agissent sur la personnalité préexistante et viennent la modifier profondément.

Un primum movens biologique

Désigner un primum movens ne veut pas dire que l’on élimine les facteurs relationnels et sociaux, mais que l’on désigne celui qui agit le plus massivement et, par conséquent, celui sur lequel il est nécessaire de faire porter préférentiellement l’action thérapeutique. La détermination principale répond à deux exigences complémentaires, étiologique et thérapeutique.

L’hypothèse la plus probable est celle d’un processus neurobiologique favorisé par des causes génétiques donnant soit un grave dysfonctionnement psychique soit une importante vulnérabilité. L’idée d’un processus autonome permet de donner une unité à ces pathologies graves. Ces pathologies ressemblent aux maladies au sens classique du terme, mais leur déclenchement et leurs formes dépendent de facteurs multiples et encore mal connus.

Remarquons, pour répondre aux critiques parfois formulées, que ce type d’hypothèse n’implique aucunement un déni du psychisme ou une attitude négligeant la subjectivité ou l’histoire individuelle. Cette approche amène plutôt à considérer la possibilité de subjectivités survenant sur une base neurobiologique différente.

Nous prenons une position tranchée en affirmant qu’il ne s’agit pas de formes d’organisation de la personnalité d’origine relationnelle. La catégorie « maladie multifactorielle » inclut les cas où les distorsions neurobiologiques sont l’étiologie prédominante des modifications psychiques constatées. De la sorte, elles peuvent survenir sur tous les types de personnalité sans exception. Une fois en cours, elles apporteront des modifications considérables dans la personnalité.

La mise en cause du terme de « psychose »

Au XXe siècle, le terme de psychose a recouvert aussi bien la bouffée délirante que la schizophrénie ou la personnalité paranoïaque. Ce rassemblement, qui a été fait sur la base de la gravité et du côté déréalisant des troubles, est hétéroclite. La distinction des maladies multifactorielles conduit à l’abandon du terme de psychose en ce sens englobant et général. Soit le terme désigne une maladie de ce type, soit il désigne une forme de personnalité, mais il ne peut signifier les deux à la fois comme s’ils étaient équivalents. Si l'on veut avoir un vocabulaire cohérent en psychopathologie, on ne peut nommer par le même terme de "psychose" des entités totalement différentes.

Les différentes formes individualisables

Les schizophrénies

Les tableaux cliniques sont divers, mais tous montrent une dissociation dans la sphère affective, intellectuelle et psychomotrice. Dans certaines formes s’ajoute une expérience hallucinatoire et délirante et dans d’autres le retrait autistique domine. Sur le plan biologique, on a constaté une diminution d’activité du cortex préfrontal. Le facteur génétique très complexe est certain, mais demande probablement l’intervention de facteurs environnementaux mal connus pour s’exprimer. L’efficacité des traitements chimiques (neuroleptiques) est en faveur d’une étiologie biologique. Au vu des recherches actuelles, les dysfonctionnements neurobiologiques concernent principalement deux systèmes neurologiques centraux interdépendants, le système à médiation dopaminergique et celui à médiation glutaminergique.

Trouble massif de l’humeur (maladie maniaco-dépressive ou trouble bipolaire caractérisé)

Cette forme clinique présente un tableau clinique caractéristique et très stéréotypé que l’on peut associer à des facteurs génétiques. Elle est efficacement traitée par des médicaments stabilisateurs de l’humeur comme les sels de lithium. Les données neurobiologiques sont incertaines. Il existe diverses formes selon que dominent les aspects dépressifs ou maniaques et l’imbrication avec la schizophrénie forme ce que l’on nomme les troubles schizoaffectifs.

Les troubles apparentés

Les autismes

D’apparition précoce, l’autisme se manifeste par un refus du contact relationnel. On incrimine un retard de maturation cérébrale avec des conséquences en cascade qui aboutissent à des anomalies du cervelet et à une augmentation du volume cérébral. Les facteurs génétiques sont certains mais complexes et leur analyse statistique suggère que l’intervention de facteurs environnementaux est nécessaire. Les autismes sont très divers.

Les troubles hallucinatoires chroniques

Nous les plaçons ici par analogie avec les autres, car ils ont la même allure clinique, mais on n’a pas de données neurobiologiques à l’heure actuelle concernant ces troubles rares et mal connus.

4. Les grands syndromes ubiquitaires

Syndromes et états

Un syndrome est un ensemble de symptômes cohérent et stable. Nous nous limiterons dans ce chapitre aux trois syndromes les plus courants : l’angoisse, la dépression et l’excitation.

Lorsque le syndrome se maintient au fil du temps, il est alors légitime de parler d’état, car il s’agit d’une manière d’être globale de l’individu qui perdure dans la durée. Cet état peut avoir une durée variable de quelques semaines à plusieurs années.

Ces grands syndromes ou états sont très communément rencontrés et présents dans toutes les formes d’organisation psychique. Généralement, ils sont dus à une situation déstabilisante. Par exemple, la dépression est souvent déclenchée par un événement pénible (mort, séparation, échec, solitude) provoquant un mouvement cognitif et représentationnel (idée de perte, dévalorisation de soi, regrets, travail de deuil) et un dysfonctionnement neurobiologique (déficit de certains neuromédiateurs).

Selon la personnalité sous-jacente, ils prendront une tournure plus ou moins intense et auront des évolutions très différentes.

On les retrouve sous une forme accentuée dans les maladies multifactorielles (schizophrénie, et surtout les troubles de l’humeur de type maniaco-dépressif), au cours desquelles ils peuvent prendre des tournures très intenses et suivent des cycles autonomes.

L’angoisse

Le syndrome anxieux associe une sensation de peur à des manifestations somatiques. Pour parler d’état anxieux pathologique, il faut une persistance et une intensité de ces symptômes.

Le patient a un sentiment de peur d’intensité variable. Mais, contrairement à la peur ordinaire qui est transitoire et réactionnelle à un événement précis, l’angoisse s’installe durablement. Elle est parfois d’intensité constante, mais le plus souvent ressurgit lors de crises anxieuses. Elle est rationalisée par des idées générales et vagues comme la peur de mourir ou la peur d’une catastrophe (de nature indéterminée). Le patient anxieux ressent un désarroi et une faiblesse. Il est amoindri par l’angoisse.

Les manifestations somatiques sont toujours présentes et très diverses. Ce sont des manifestations fonctionnelles qui touchent tous les appareils. Citons, en vrac, les palpitations cardiaques, la transpiration, les tremblements, l’impression d’étouffement.

Certains récepteurs neuronaux, lorsqu’ils sont activés, génèrent une angoisse et d’autres l’empêchent. La structure cérébrale la plus concernée est l’amygdale et ses connexions à l’hippocampe. Sont en jeu les récepteurs à l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). Ce sont tout particulièrement les récepteurs du genre A, de sous-type oméga 1, qui ont un effet anxiolytique.

Dépression et états dépressifs

La dépression se manifeste par la tristesse, l’abattement et un cortège de manifestations somatiques. Pour parler d’état dépressif pathologique, il faut une stabilité et une intensité de ces symptômes.

Le patient ressent une tristesse permanente, un abattement. Les pleurs sont faciles ou même spontanés. Il perd le goût de vivre, se désintéresse progressivement de tout, l’existence lui paraît morne et sans plaisir. Vis-à-vis de lui-même, il est pessimiste, il se dévalorise, doute de lui et de ses capacités. L’avenir est bouché, tout paraît compliqué et la personne a des idées de mort.

On constate des difficultés de concentration, une baisse de l’attention (difficultés pour les tâches complexes, difficulté à suivre ou à participer à une conversation). Le patient se plaint de trous de mémoire, d’indécision face aux choix simples. Il est ralenti, apragmatique, voire aboulique.

On associe la dépression au déficit des voies sérotoninergiques centrales (dont la stimulation chimique permet une rémission) et à une diminution de la plasticité cérébrale.

L’excitation dysphorique

Cliniquement, l’excitation se manifeste par la jovialité, l’hyperactivité, la bonne humeur. Pour parler d’un état d’excitation pathologique, il faut une stabilité et une intensité de ces symptômes.

Le patient ressent une joie permanente, une alacrité, il rit facilement et de tout. Le goût de vivre est exacerbé, il s’intéresse à tout, l’existence lui paraît pleine de promesses. Vis-à-vis de lui-même, il est optimiste et pense réussir, il se survalorise, se sent des capacités importantes. Il fait des projets d’avenir qui semblent utopiques.

On constate une attention vive, des capacités intellectuelles et physiques augmentées, mais parfois des difficultés de concentration, car le sujet va trop vite. Le patient a bonne mémoire, il est actif, entreprenant.

Pour l’excitation, on incrimine une hyperactivité sérotoninergique ou une hyperactivité catécholaminergique cérébrale, mais ce n’est pas prouvé.

Le syndrome confusionnel

La confusion s’installe habituellement de façon rapide (en quelques heures ou quelques jours) et se caractérise par l’association d’une altération de la vigilance, d’un déficit des fonctions cognitives et d’une distorsion de la réalité plus ou moins prononcée. La confusion s’accompagne toujours de troubles somatiques qu’il faut rechercher (fièvre, déshydratation, signe d’appel d’une maladie, d’une intoxication, etc.). Elle est caractérisée par une évolution fluctuante et par les réactions du patient telles que les tentatives pour compenser cette confusion, les plaintes et l’incompréhension qu’il a de son état. Ce syndrome est toujours et exclusivement d’origine biologique. Il traduit une souffrance cérébrale diffuse.

Conclusion : deux modèles compatibles en psychopathologie

Au vu des connaissances actuelles, les troubles évoqués ci-dessus dépendent principalement de facteurs biologiques. Ils surviennent chez des individus ayant une personnalité qui ne saurait pour autant être négligée. C’est seulement qu’elle est au second plan quant à la détermination de la pathologie.

La bipartition entre troubles principalement liés aux événements relationnels et à leur inscription dans la personnalité et ceux qui dépendent surtout de facteurs biologiques permet de dépasser la guerre entre modèle organiciste et modèle psychodynamique en désignant des domaines de validité différents, distinction qui n’exclut pas les zones de superposition.

 

Bibliographie :

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