3. La clinique permettant de guider les psychothérapies psychanalytiques

Cette clinique demande beaucoup plus de temps que la clinique à visée diagnostique et se fait au fil du travail thérapeutique. Le degré de spécialisation et d’abstraction des concepts est plus important. L'interaction entre le psychothérapeute et le patient devient forte si bien que la réflexivité s’impose constamment, ce qui nécessite une psychanalyse personnelle du praticien. Le mode relationnel intersubjectif (le transfert), et ses fluctuations, peut ainsi être saisi et décrit. L’attention flottante permet une écoute large, permettant des rapprochements inédits. Cette clinique n’est pas formalisable de manière aussi précise que la clinique à visée diagnostique. Il s'agit de saisir les effets du psychisme se déployant lors des psychothérapies psychanalytiques de façon à pouvoir intervenir de manière adaptée et efficace.

3.1 Le matériel clinique

Les contenus de la mentalisation : Le domaine de la mentalisation est très vaste et va de l'idéation au rêve en passant par les sentiments, le vécu, les rêveries, les intuitions, les idées. Le praticien lui, de son point de vue, saisit ce qui lui est transmis et le transforme en faits cliniques. Il ne prend jamais la mentalisation du patient au premier degré. La première topique freudienne qui a un usage clinique, renvoie au fait que certains aspects peuvent être mentalisés (ils sont conscients) et d’autre non (ils sont inconscients). D’autres peuvent, si les conditions s'y prêtent, devenir conscients (ils sont dits préconscients). Dans ce cas, conscient, préconscient et inconscient qualifient des degrés d’auto-perception, qui, outre les capacités de représentations, dépendent des mécanismes de défense et de l'évolution du moi.

La mentalisation est la pensée de quelque chose que l'on appelle, une fois saisi, le matériel ou les contenus. Il convient de décrire les contenus qui sont très divers. On peut citer en exemple : - les thèmes choisis, leurs développements, leur arrêt, leurs reprises, les conditions de ces mouvements - les rêves nocturnes sont élucidés grâce à un travail interprétatif, leur fonction dans la cure, leur liaison avec la dynamique transférentielle - les rêveries diurnes, passées, présentes ou construites en séance - le vécu (idées, sentiments, scénarios) venus dans telles ou telles occasions.

Rêves, actes manqués, lapsus sont typiques du matériel analytique. Ils manifestent les aspects pulsionnels malgré les défenses qui demandent pour apparaître une interprétation. Ils permettent donc une approche plus directe en offrant un passage par-dessus les résistances. Les rêves sont souvent riches et permettent d’accéder à des souvenirs refoulés, d’exprimer des désirs obscurs. Pour cela, il faut une interprétation du contenu manifeste.

Il ne s'agit pas simplement d'écouter, le psychothérapeute-analyste n'est pas au spectacle, attendant l'apparition de d'homophonie approximatives ou de quelques lapsus significatifs. Il doit penser et concevoir des hypothèses. 

«Grâce à vos connaissances techniques, vous vous créez, tout en écoutant, certaines conceptions d'attente, qui vous dirigent dans ce travail » écrivait Sigmund Freud (Psychanalyse et médecine, p. 37).

Ce travail demande une mise œuvre intelligente des connaissances du praticien afin de comprendre, dans les propos qui lui sont tenus, la dynamique psychique en cours, ce qui guidera les interventions à effectuer.

Il faut simultanément comprendre ce qui est énoncé, faire des rapprochements avec l'histoire individuelle et familiale de la personne, avec ses rêves et idéations diverses et tout autre contenu intéressant. Il faut comprendre les mécanisme psychiques en jeu. Il faut enfin intervenir si c'est utile en évaluant la situation transférentielle et les effets potentiels de l'intervention. 

L’histoire du sujet : Pas de vraie clinique sans historicisation, c'est-à-dire sans une organisation à la fois chronologique et causale (au sens large), c’est-à-dire l'évaluation des enchaînements nécessaires. Il se construit ainsi une histoire personnelle et familiale incluant la recherche de répétitions et des influences au travers les générations et les modes de transmission. C'est une histoire qui se modifie et s'enrichit jusqu'à ce qu'on arrive au maximum de cohérence possible. Elle se fait à partir des événements et surtout de leur composition en "scènes", qui sont constituées sur le moment même et remaniées dans l'après-coup. Il convient de trouver le sens potentiel des scènes, dévoiler leurs facettes multiples et la série des éprouvés correspondants (du moment, de l'après-coup, du récit). Il faut dissocier et recomposer ces aspects pour en cerner les rapports. L'histoire que construit l'analyste est guidée par des repères psychogénétiques, une appréciation des aspects ratés de cette psychogenèse et de ce qui s'en rejoue dans la vie ou dans la thérapie.

Les formes du transfert : Le transfert, c'est la relation, en tant qu'elle est affective, et ne se contente pas d’être immédiate, mais rejoue des relations parentales (du passé pour l’adulte et du présent pour l’enfant). La neutralité de l’analyste permet à toute une série d'attitudes et de sentiments de se manifester : opposition, indifférence, demande, haine. Attente confiante et rétractation méfiante constituent les deux tonalités opposées constituant le transfert de base qui conditionne pour beaucoup le déroulement de la cure et l'alliance de travail. Les relations passées se rejouent avec leurs évolutions et leurs blocages. Dépendance associée à une demande haineuse, méfiance et agressivité, confiance aveugle, rivalité et captation identificatoire, reproduisent des moments de la relation entre l'enfant et ses parents. Le transfert est un concept qui permet d'expliquer certains aspects de la relation et de les cerner. Sachant qu'il y a transfert, on va se demander de quel type il s'agit et chercher un certain nombre de faits pour le cerner. On dira qu'il y a un transfert maternel archaïque par exemple à partir d'une demande envahissante, associée à des rêves de nourriture abondante et à une attente de gratifications et de soutien.

Freud note dans Psychanalyse et Médecine que pour ce qui est du transfert :

« tout en dépend, et la pleine habileté dans le maniement du transfert a pour but d'y arriver. Vous le voyez : les exigences de la technique analytique atteignent ici leur point culminant, Ici peuvent se commettre les fautes les plus lourdes comme s'obtenir les plus grands succès. Une tentative d'étouffer ou de négliger le transfert, afin de s'épargner des difficultés, serait absurde ; quoique l'on ait fait par ailleurs, ce procédé ne mériterait pas le nom d'analyse » (Ibid. p. 42).

3.2 La reconstruction subjective

Ce qu'on nomme ici subjectivité est très complexe et correspond au monde tel que le vit le sujet, aux relations telles qu’il les ressent et aux contenus mentaux possibles du fait de son fonctionnement psychique. C’est un vécu-ressenti, qui est pensé (mentalisé) de manière confuse. Il est rapportée à soi en tant que présentant une certaine unité, mais parfois indûment projeté sur l'environnement sans distance ni critique. Cette vie subjective et affective est reconstituée par le travail psychanalytique qui permet de le penser : il construit une pensée verbales consciente qui donne prise sur le vécu subjectif. Ce monde intérieur a un caractère plus ou moins fantastique. Cette reconstitution de la subjectivité du patient est un moment privilégié de la démarche psychanalytique.

Dans la thérapeutique c’est grâce à la compréhension de ce monde subjectif que pourra se produire une communication efficace. Pour avoir un impact les interprétations  doivent se placer au sein de ce vécu propre au patient, selon la syntaxe et le vocabulaire qui lui sont propres. Ce monde subjectif est très différent d’un patient à l’autre, car il varie selon le mode d’organisation psychique et selon l'âge. L’univers subjectif des enfants, des adolescents et des adultes n’est pas du tout le même. Il manifeste les structures fantasmatiques et le processus (primaire ou secondaire) dominant, il change selon les proportions prises par l’imaginaire (voire le délire) et la pensée rationnelle, et selon les capacités du moi à distancier, réguler, relativiser, tenir compte de la réalité. Le reconstituer est une entreprise majeure de la clinique. 

Ce monde subjectif doit être correctement situé pour ce qu’il est et ne pas être confondu avec le psychisme lui-même. Ce monde vécu qui est celui de la personne correspond à la manière toute particulière dont dont il voit son environnement relationnel et dont il se considère lui-même. Il n’est pas ou peu conscient (préconscient) et est en général doublé par une vision plus conventionnelle et vaguement rationnelle (idéologique) qui le masque.

Il est reconstruit au cours de la psychothérapie psychanalytique en collaboration avec le patient. Du point de vue de l’analyste, il s’agit d’une approche clinique, c’est-à-dire une élaboration de faits perçus au travers de la communication effective avec la personne. Cette clinique est particulière. Elle ne se contente pas de noter, elle construit, elle interprète, elle pense et fait penser le patient. La reconstruction de ce monde subjectif préconscient est une étape qui permettra d’aller, par un degré d’abstraction supplémentaire, vers la théorisation du fonctionnement psychique (imagos, structures fantasmatiques, mécanismes de défense, jeu des instances, etc.). Cette étape apporte une compréhension intuitive d’une grande richesse.

3.3 La mise en forme de la clinique

Une mise en forme supplémentaire permet d’individualiser les grands problèmes humains qui se retrouvent dans certains mythes. On est à la limite entre clinique et anthropologie au sens d’une conception de l’homme.

Les problématiques existentielles

Construire une problématique existentielle consiste à ramasser et énoncer sous une forme concise en les ramenant à une même notion divers aspects cliniques liés significativement entre eux. Une fois énoncée, la problématique a un usage explicatif : elle permet de rassembler un certain nombre de faits et événements de la vie de la personne qui trouvent ainsi une cohérence. En particulier, ces problématiques donnent des fils permettant de suivre le développement de l'enfant et les péripéties de la vie adulte. Elles correspondent aux problèmes existentiels que chaque individu a à affronter dans le courant de sa vie. Parmi tous les problèmes posés par l'existence humaine, on peut distinguer quelques thèmes importants.

L'individualité : Sortant de l'indifférenciation, du rapport fusionnel au monde, l'enfant se constitue une identité, une unité psychologique. Cette individuation rend nécessaire l'autonomisation qui est la possibilité d'exister de manière indépendante sur le plan psychologique, de se passer d'un étayage parental ou, plus tard, des autres. L'individualité impose de jongler entre identité et changement. Il faut maintenir une identité, illusoire mais indispensable, tout en acceptant des changements radicaux. L'individualité expose au risque de la solitude, de la différence, au manque et à l'incomplétude.

La mondanité : Le rapport au monde, c’est-à-dire la relation entre soi et l'ensemble de la réalité (le concret, les autres, la société), peut prendre des tonalités affectives très variables. Pour mener une vie humaine décente, il faut avoir une place dans le monde et la société, malgré leur indifférence et leur immensité. Il faut se sentir une importance et avoir la capacité de donner un sens à sa vie même si rien n'y incline. A contrario, le rapport au monde peut être marqué par le pessimisme, l'absurdité, l'inanité de toutes choses. Ou bien encore il se traduira par une incessante revendication contre un environnement insatisfaisant, mal fait et ne renvoyant jamais rien de positif.

La finitude : La mort biologique fait surgir des contradictions psychologiques majeures. Elle met en rapport conflictuel l'investissement de soi et la disparition de soi. La mort, c'est aussi la perte de ce qui est aimé pendant la vie. Il y a là aussi une contradiction irréductible à traiter et à élaborer. Il faut pour vivre s'estimer et aimer, alors que la mort vient ruiner tout cela. La manière dont cette antinomie est élaborée organise pour chacun le rapport à la mort. La mort exaspère un aspect plus général de la condition humaine qui est la limitation. L'homme, être fini, est limité par le temps, par ses capacités, par le fait de n'avoir qu'une vie, qu'un sexe, etc. Sans cesse le désir se heurte à des limites infranchissables.

La légalité : Un autre type de limite au désir est donnée par la Loi commune. C'est une limite que l'homme se donne à lui-même. En l'acceptant, il entre dans un monde régi par des principes, un ordre différent de l'ordre naturel ou de l'ordre pulsionnel. Le premier principe est constitué par l'interdit de l'inceste qu'on peut considérer comme universel. Cet ordre n'étant pas nécessaire, il s'offre à la transgression. Pour certains, l'ordre symbolique est absent ou seulement entrevu ; ils vont donc se situer hors-la-loi ou bien l'interroger sans cesse.

La sexuation, la sexualité : Le fait de se situer dans un des deux sexes et d'assumer cette position n’est pas évident. Découvrir la différence des sexes, y conformer son désir, se heurter à l'interdit incestueux et à la différence des générations, organise une problématique extraordinairement complexe. Sur ces bases, la féminité et la masculinité, l'esthétisation des différences et l'érotisme peuvent se développer. La sexuation se heurte à la différence vécue comme castration qui entraîne une privation de jouissance, angoisse, dépit et renvoie à la problématique de la finitude.

Le rapport à l'autre : Le rapport à l'autre comme objet de désir et/ou d'amour et/ou de haine constitue un ensemble de problèmes complexes. Il s'agit de faire l'expérience de l'autre comme référent objectal pour soi alors que cet autre y est rétif ou plus ou moins adéquat. Mais aussi, avant tout, se joue le rapport à la différence et à l'altérité qui selon son organisation va pousser le sujet vers la recherche de l'altérité ou au contraire entraîner son refus, et la recherche du même. La parentalité est un autre mode de relation à l'autre qui consiste à se situer comme géniteur, puis dans un rôle d’éducation et de transmission.

Le désir : D’une manière générale, c’est qui est souhaité par le sujet en vue d’une satisfaction et plus particulièrement dans le domaine sexuel. L’organisation désirante varie considérablement d’un sujet à l’autre selon le rapport au manque, la relation à l’autre, l’accès à la génitalité ou pas. L’intégration de l’altérité dans le cycle du désir représente une étape essentielle de la maturation du sujet. Tout cela dépend de la manière dont ont été résolues les grandes problématiques et les traces qu'elles ont laissé.

Conclusion : Il y a d'autres problématiques et celles qui sont présentées ici pourraient être énoncées différemment. Chaque âge de la vie, chaque situation particulière (grossesse, mariage, naissance, maladie, deuil, changement de statut, etc.) peut être comprise au travers d’un ensemble de problématiques particulières concordantes. Nous ne pouvons toutes les envisager ici.

L’usage des mythes

L’utilisation des mythes et légendes est une autre manière, plus littéraire, d’énoncer ces problématiques. Les mythes montrent l’universalité d’un certain nombre des problèmes existentiels humains. Ils permettent de mettre en récit les trajectoires individuelles sous une forme culturelle traditionnelle. Par leur complexité, ils apportent un correctif à une approche qui pourrait être simpliste. Donnons l’exemple des plus connus.

Le mythe d’Œdipe : La légende d’Œdipe fait partie de l’histoire mythique de la citée de Thèbes qui nous a été transmise par les auteurs tragiques du Ve siècle av. JC. Malgré l’oracle défavorable, Laïos et Jocaste, souverains de Thèbes, eurent un enfant : Œdipe. Devenu adulte Œdipe tue Laïos à la croisée d’un chemin puis épouse Jocaste de qui il a trois enfants. Là encore, l’oracle de Delphes avait prévenu Œdipe qu’il était voué à s’unir à sa propre mère et à verser de ses mains le sang de son père. Cet aspect du mythe a été retenu par Freud pour illustrer le destin infantile. Le mythe illustre également une des craintes constamment retrouvée chez les enfants, celle de ne pas être le descendant légitime des parents, ce que vient annoncer tardivement le messager à Œdipe lui annonçant que Polybe n’était pour rien dans sa naissance.

Ce type de relation renvoie typiquement au stade de la sexuation qui implique une attraction amoureuse et sexuelle envers le parent de sexe opposé et à une jalousie envers le parent de même sexe. Ces tendances infantiles sont interdites par la loi humaine commune et tombent en désuétude, sauf si elles persistent, ce qui provoque des conduites pathologiques. Le mythe illustre le rapport entre le désir et la Loi commune, ainsi que le passage de l’enfance à l’âge adulte. Les rapports antagonistes entre les mouvements pulsionnels et l’ordre régissant le monde humain constituent un problème qui demande une solution.

Le mythe de Narcisse : Le mythe de Narcisse apparaît en littérature sous la plume d’Ovide. Dans « Les métamorphoses », nous apprenons que Narcisse est affligé d’une malédiction : il ne doit pas se regarder. Poussé par la soif, il voit son reflet dans l’eau d’une source et en tombe amoureux, au point de se laisser mourir. Le rapport à un autre identique à soi est illustré par la première expérience amoureuse de Narcisse qui se fait avec la nymphe Écho ! Se demandant : « y a-t-il y quelqu’un près de moi ? », la nymphe, évidemment, répond « moi ». La recherche du même est aussi tout à fait explicite chez Pausanias, auteur moins connu qu’Ovide et un peu plus tardif. Selon cet auteur, Narcisse, pour se consoler de la mort de sa sœur jumelle, passe son temps à se contempler dans l’eau d’une source. C’est la fascination du même qui conduit Narcisse à la mort.

Ces deux mythes illustrent un type de relation entre soi et les autres qui, du point de vue psychanalytique, renvoie typiquement au stade du miroir et à la reviviscence des conditions spéculaires de la relation à l’autre. Ils illustrent le passage de l’homoérotisme à l’hétéroérotisme, l'équiibre à trouver entre l'investissement de soi et l'investissement des autres.

D’autres mythes : On peut utiliser bien d’autres mythes, par exemple celui d’Électre présent dans l'Iliade, que l’on retrouve chez les poètes tragiques au Ve siècle (Sophocle, Eschyle). Le mythe nous montre un œdipe au féminin, mais aussi quelque chose de plus complexe. Renonçant à la féminité pendant un temps, Électre devient porteuse de la Loi transgressée par sa mère. L’histoire d’Électre est un mythe thérapeutique : le destin impose un temps de remise en ordre et d’abstinence pour accéder à un épanouissement individuel. Le mythe biblique du paradis perdu est aussi un bel énoncé sur la découverte de la sexualité. Il met en évidence la culpabilité névrotique qui s’ensuit et la perte du paradis de l’enfance, consécutif à l’entrée dans l’âge adulte. Le mythe des androgynes, rapporté par Platon, indique l’insatisfaction de l’homme sexué à la recherche de sa moitié perdue. Il montre aussi le rapport de fascination qui naît en découvrant un autre identique à soi. 

Conclusion : un apprentissage de la clinique

L'apprentissage de la méthode clinique est indispensable pour la pratique. La transmission de ce savoir-faire est assez long et demande un compagnonnage pour sa transmission.

La clinique psychopathologique n'est pas au mieux de sa forme en ce début de XXIe siècle. La tradition clinique de la psychiatrie européenne a été détrônée par les catalogues statistique (type DSM ou CIM), il s'est produit une séparation entre médecine et psychologie, et enfin il règne une guerre entre des tendances doctrinales concurrentes (motivée par le corporatisme et une volonté de distinction discutable). Nous avons essayé de dépasser les limites qui en découlent.

La démarche clinique permet de dresser un tableau clinique précis et de proposer une orientation diagnostique vers l'un des pôles qui balise le champ psychopathologique (névrotique, psychotique, intermédiaire) ou vers une maladie multifactorielle (démence, autisme, schizophrénie, maladie maniaco-dépressive). Un tel diagnostic est indispensable, car on comprend bien que la thérapeutique d'une angoisse névrotique ne peut être la même que celle d'une angoisse liée à une entrée dans la schizophrénie.

La clinique avancée apporte les faits supplémentaires permettant une théorisation plus poussée, ainsi que les éléments indispensables pour guider le déroulement d'une psychothérapie analytique. Cette clinique évoluée s'adosse à un large savoir sur l’homme, ce qui permet d’éviter un appauvrissement qui la limiterait. La complexité des faits humains impose une expérience riche et informée par une large culture.

Nous avons mélangé la clinique psychiatrique et la clinique psychanalytique, quitte à nous heurter aux foudres corporatistes des deux bords. C'est avec la plus grande fermeté que nous défendons une psychopathologie associant les deux. C’est ce qui permet les différenciations évitant des confusions dommageables pour les personnes (voir Méthode diagnostique en psychiatrie et psychopathologie).

 

Bibliographie :

Bachelard G. (1938), La formation de l’esprit scientifique, Paris, Vrin, 1986.

Bercherie P. (1980), Les fondements de la clinique, Paris, Navarin, 1980.

Espasa F.P., Dufour R. (1980), Diagnostic structurel chez l’enfant, Paris, Masson, 1995.

Freud S., Psychanalyse et médecine (1925), Ma vie et la psychanalyse, Paris, Gallimard, 1971. 

Ey H., Brisset B., (1973) « Séméiologie et méthode d’investigation », in Manuel de psychiatrie, Paris, Masson, 1974.

Gilliéron E., Le premier entretien en psychothérapie, Paris, Dunod, 1996.

Juignet P., Manuel de psychopathologie générale, Grenoble, PUG, 2015.

Juignet P., Manuel de psychothérapie et de psychopathologie clinique, Grenoble, PUG, 2016.

 

L'auteur :

Juignet Patrick