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La méthode clinique en psychopathologie

 

Par méthode, on entend les conditions générales d'une science, mais plus particulièrement les procédés qui règlent l’expérience de façon à la rendre efficace et adaptée à l’objet d'étude. C’est en ce sens que nous parlerons de méthode clinique en psychopathologie. La méthode clinique conjugue l’acquisition des faits pertinents avec des procédés d’exposition qui les rendent partageables et contrôlables par la communauté des praticiens.

 

Pour citer cet article :

Juignet Patrick. La méthode clinique en psychopathologie. Philosophie, science et société. 2021. https://philosciences.com/158.

 

Plan de l'article :


  1. Généralités sur la clinique en psychopathologie
  2. La clinique à visée diagnostique en psychopathologie
  3. La clinique permettant de guider les psychothérapies psychanalytiques
  4. Conclusion

 

Texte intégral :

1. Généralités sur la clinique en psychopathologie

1.1 La mise en œuvre

L’expérience clinique en psychopathologie

La clinique se présente sous forme d'un savoir combiné à des manières de le mettre en œuvre. C'est avant tout une pratique réglée par une méthode qui aboutit à la saisie et à la descriptions de faits dans le domaine de la psychopathologie. Le faits ainsi décrits concernent la personne prise individuellement mais aussi son environnement familial et socioculturel. On regroupe les faits sous des rubriques permettant de les associer de manière homogène et cohérente (par exemple, faits mentaux, conduites, traits de caractère, manifestations somatiques, etc.). La clinique permet d’accéder à la réalité propre à la psychopathologie.

Le savoir-faire clinique s'acquiert par la mise en œuvre en situation des concepts cliniques au cours d'un apprentissage. Le savoir qui en résulte doit pouvoir être exposé, transmis et discuté par les pairs. Il prend deux formes soit l'étude de cas individuelle, soit les tableaux types exposés dans les manuels, car il y a des régularités constamment retrouvées. Les descriptions fournies doivent conserver un fort degré d’empiricité, mais aussi éviter l’atomisation en éléments disparates, car, en matière humaine, la parcellisation détruit la pertinence du fait ou de l'événement.

La méthode clinique vient d'une transformation assez profonde de l’expérience première et immédiate. Elle doit s’en séparer par une distanciation et sa transformation en une expérience spécifique consistant à manier et appliquer les concepts et catégories cliniques qui sont spécifiques. De plus, elle demande deux qualités spécifiques qui la différencient de toute autre expérience : la relativisation et la réflexivité. Sans cette transformation qui demande un patient apprentissage, il est patent que l'on ne perçoit rien de la réalité qui constitue le champ de la psychopathologie.

Relativisation et réflexivité

La relativisation rapporte le fait à l’expérience qui le produit et s’oppose à l’idée selon laquelle le fait serait indépendant de l’observateur. Il n'y a pas d'objectivité absolue  car tout fait est relatif à l'expérience qui le met en évidence en en matière humaine cette dépendance est forte . Il y a plusieurs manières de traiter le problème. Dans un certain nombre de cas, les expériences cliniques sont faites en double aveugle pour déjouer les biais d'interprétation des résultats. Dans d'autres cas, ce n'est pas possible. Il faut mettre en œuvre la réflexivité, un retour interrogatif et critique, qui questionne l’expérience de manière spécifique par rapport au domaine considéré.

Dans la clinique psychopathologique, le praticien, par sa personnalité, est identique (de même nature) que ce qui est à connaître, le patient. Situation particulière et problématique. Il interfère donc avec la connaissance, il en est l'instrument. Son expérience est spontanément déformée par ce qu'il est, si bien qu’une partie de la réalité lui échappe alors qu'une autre l'interpelle violemment. Dans ce dessein, la psychanalyse a (pour la première fois dans l’histoire des sciences de l’Homme) apporté un processus de rectification (la connaissance de son propre fonctionnement psychique avec ses effets contre-transférentiels et l'aveuglement qu'il produit).

La réflexivité permet une rectification systématique accomplie du mieux possible. Il n’est pas envisageable de faire de la clinique en psychopathologie sans tenir compte de son propre fonctionnement psychique. De plus et malheureusement , la réflexivité doit sans cesse être réactivée, car elle a tendance à s’oublier. La réflexivité distingue l’approche clinique en psychopathologie de l’approche empirique classique qui se veut objectivante et néglige de tenir compte de l’interactivité entre le praticien et son objet et donc des déformations et biais produits par cette interaction.

L’apprentissage clinique

La transformation progressive de l’expérience première s’effectue grâce à un apprentissage. C’est un apprentissage au sens traditionnel d’une acquisition personnelle qui se fait lors d’une confrontation qui instruit et transforme, aidé en cela par l'exemple et les conseils des seniors. Mais, ce n’est pas que cela. C’est aussi la capacité à se situer dans une expérience d’orientation scientifique, guidée par des concepts et respectant une méthodologie. Nous insisterons sur la réflexivité évoquée ci-dessus, car elle est ignorée par une partie des praticiens.

Le clinicien étant son propre instrument de mesure, il doit le rendre efficace en apprenant corrigeant les déformations que sa propre personnalité impose spontanément aux faits. Dans certaines circonstances déstabilisantes, la perception peut être singulièrement faussée et perdre toute objectivité. Pour avoir accès à cette réalité particulière dont s’occupe la psychopathologie, il faut obligatoirement que le praticien compense les illusions que l'interaction avec les patients provoque. 

Contrairement aux autres sciences qui peuvent se bâtir sur une objectivité instrumentalisée, la psychopathologie ne peut pas procéder ainsi. Il est impossible d’avoir accès à toute une partie de la clinique mettant en jeu sa personne, ce qui impose une réflexivité qui compense et tempère ses propres déterminations psychiques. Pour surmonter cet obstacle, il faut appliquer à soi-même la pratique. L’apprentissage de la réflexivité nécessite un travail sur soi.

1.2 Les modalités techniques

Noter les faits et événements

La première approche porte sur ce qui est directement observable et elle permet de décrire des faits comme des comportements ou des symptômes ou des manières de faire ou de réagir. C’est une approche plutôt objective qui découle d’une observation visuelle des gestes et attitudes et de l'écoute du récit des événements ainsi que des plaintes rapportées par les patients. Il faut poser des questions pour orienter vers des thèmes pertinents du point de vue psychopathologique.

L'abord est en partie directe dans le cadre de la consultation concernant les manières d'être et de penser de la personne, mais elle est aussi indirecte car les événements sont rapportés par le patient ou par son entourage et ils doivent être considérés comme tels. Ils sont pris dans un récit qui présente une différence parfois très  importante avec les événements qui se sont effectivement produits.

L’intelligence de la situation

Le terme consacré "d'écoute" souvent employé (patiente, attentive) ne rend pas raison à ce qui est nécessaire d'un point de vue clinique, car la réflexion théorique doit être en mouvement de manière intense lors de l’expérience clinique. Le praticien doit penser et comprendre ce qui est dit ou ce qui apparaît dans l'attitude et la conduite de son patient. Il met en oeuvre un grille de lecture conceptuelle constituée par sa connaissance de la psychopathologie. La théorie fait partie intégrante de la situation clinique en la réfèrant au fonctionnement psychique. Nous allons le voir en détail un peu plus bas.

Il faut comprendre le sens (en être capable, ne pas y être sourd), puis utiliser les concepts appropriés (théoriser en se référant aux concepts psychopathologiques). C’est une approche qui inclut le praticien dans l’observation et demande un certain degré d’interprétation. La situation présente doit être située dans son contexte par rapport à la personne et à son entourage et dans un déroulement temporel. 

L’interprétation et l'explicitation

L’interprétation permet d’aller au-delà de ce qui est explicitement transmis. Elle permet de saisir un sens caché dans de ce qui est énoncé ou donne un sens en reliant des aspects éparpillés. Cet aspect herméneutique (d’interprétation du sens) ne prétend pas à la vérité, mais seulement à une validité partielle qui tient à sa vraisemblance et aux effets produits chez le patient.

La confrimation vient de l’assentiment de la personne devant l’évidence éclairante d'une interprétation ou bien d’un effet thérapeutique : une interprétation juste transmise au patient permet, si elle tombe au bon moment, une mobilisation de la dynamique psychique. Elle donne à penser quelque chose de pertinent, ce qui sans intervention ne se serait pas produit. Elle peut concerner des faits et attitudes évidents, mais dont la signification échappe à la personne concernée. On peut alors parler simplement d'explicitation ou de mises en évidence. 

La caractérisation des faits

Aucun des faits mis en évidence par la clinique psychopathologique ne peut être mesuré. Cela n'empêche pas qu’il soit possible de se mettre d’accord sur leur existence ou non et de les caractériser de diverses manières, grâce à un vocabulaire spécifique.

La caractérisation des faits cliniques s’effectue par leur présence ou leur absence ; en effet l'absence de certains symptômes ou syndromes est importante et doit être notée, car elle élimine certains diagnostics, ce qui peut être d'une importance majeure. Parmi les caractéristiques, on doit noter leur intensité (force, fréquence), leur mode (archaïque/élaboré), leur extension (limitée ou envahissant tous les domaines). 

1.3 Les aspects caractéristiques

Divers degrés de complexité dans l'approche clinique

Il existe aussi dans la clinique divers degrés d’abstraction et de spécialisation. Le premier repérage clinique, très empirique, aboutit à des descriptions qui sont faites à partir de catégories assez vastes comme la qualité du contact et de la communication, l’insertion dans l'environnement social, le rapport à la réalité, les types de comportements et les traits de caractère. Les concepts utilisés sont spécialisés, mais ils ont un degré d’abstraction faible. Par contre, ils sont précis, robustes (peu de risque d’erreurs) et les résultats sont facilement transmissibles et contrôlables.

La clinique avancée met en jeu des concepts plus spécialisés. Par exemple, si le patient raconte un événement, le praticien va se demander : sommes-nous dans une problématique archaïque, prégénitale ou œdipienne ? S’il s’agit d’un événement, s’est-il produit ou non ? Si oui, son retentissement a-t-il été direct ou dans un après-coup lointain ? Sinon, s’agit-il d’un souvenir reconstitué (souvenir-écran ou fantaisie imaginative) ? Les propos tenus sur cet événement entrent-ils, pour le patient, dans la construction de son histoire, ou plutôt dans celle du roman familial, ou dans celle d’un mythe fantasmatique ? Pourquoi est-il rapporté à ce moment de la séance ou de la cure ? Cela reproduit-il quelque chose ? N’y a-t-il pas un redoublement de la dimension relationnelle de l’événement dans la relation transférentielle actuelle ? On entre alors dans un degré différent de la clinique. Il y a une réflexion incessante à mener.

Une clinique complexe et riche 

On s’interroge sur la position globale du patient par rapport aux grands problèmes humains : existe-t-il une nostalgie de l’expérience fusionnelle ? L’individuation s’est-elle produite et la personne peut-elle exister et vivre sereinement grâce à une confiance en soi suffisante ? L’intégration des interdits s’est-elle faite, le dépassement du désir incestueux et l’ouverture vers l’extérieur de la famille se sont-ils harmonieusement produits ? Le positionnement dans son sexe et l’accès à la féminité chez la fille et chez le garçon à la masculinité se sont-ils effectués ? Détecter l’irrésolution de certaines problématiques donne une indication sur le travail thérapeutique à effectuer.

On tient compte du détail, du contexte et du moment évolutif. Noter le contexte, observer les détails et considérer toute donnée particulière comme partie d’un processus de développement sont des aspects essentiels de la clinique psychanalytique. La sélection des thèmes, la dénégation, l’insistance, la répétition, les lapsus, les changements de tons, etc. sont autant d’indicateurs précieux. Ils sont la trace dans les faits des mouvements psychiques mis en jeu dans le travail thérapeutique et doivent être notés pour entrer dans l’élaboration théorique. On voit la difficulté de cette clinique avancée. Il faut des efforts et du temps pour restituer les nombreuses facettes de la personnalité.

Mais l'écueil possible est d'aller vers l'excès et de se perdre dans les détails d'un récit sans fin, inadéquat à saisir le fonctionnement psychique.

L’implication, l’interaction et la dynamique

Dans la première approche clinique, on peut s’en tenir à l’idée de « l’inclusion de l’observateur dans l’observation ». C’est suffisant pour situer la description d’un symptôme qui préexiste à l’entretien et dont il ne dépend nullement, sauf à être transmis ou non. Dans la clinique avancée, l’observateur n’en est plus du tout un. Non seulement il intervient, mais sa présence est déterminante. Dans le cadre d’une psychanalyse, le transfert et le contre-transfert interviennent et un grand nombre de faits n’apparaissent que grâce à cette situation transférentielle. Cette clinique demande de la part du praticien une expérience élaborée.

Spontanément, dans l’expérience immédiate, le transfert et le contre-transfert n’apparaissent pas d'évidence, ils ne sont pas très conscients. Pourtant, les manifestations qui apparaissent dépendent de l’organisation transférentielle et contre-transférentielle. L’interaction est prépondérante dans le déroulement d’une psychothérapie psychanalytique. Il faut aussi tenir compte de la dynamique de la cure. Certaines manifestations n’apparaissent que dans certaines conditions d’évolution du patient et pas dans d’autres.

L’interactivité donne une situation qui déroge partiellement aux conditions traditionnelles de la science : les faits dépendent des conditions de l’expérience et ne sont répétables que dans ces conditions particulières. Ici, les faits dépendent bien des conditions, mais ces conditions relationnelles, intersubjectives, sont difficiles à maîtriser. D'où l'utilité de la réflexivité et de la supervision. Cependant, on ne peut avoir les mêmes garanties d’objectivité que dans les sciences classiques.

1.4 Les résultats de la clinique

Un champ de la réalité

La clinique donne accès à différentes catégories de faits qui, mis ensemble, constituent un champ cohérent de la réalité, celui de la psychopathologie clinique auquel le praticien va avoir affaire. Le type de faits importe peu. Ce n’est pas la catégorie des faits (mental, somatique, conduite complexe, symptôme) qui compte, mais leur construction par la même méthode et selon les mêmes règles. C’est cela qui permet de les inclure de manière pertinente dans le champ de la réalité considéré qui est celui auquel s’intéresse la psychopathologie.

Les descriptions

Une fois mis en évidence par l’expérience clinique, les différents faits sont répertoriés et regroupés selon des catégories. Les descriptions résultantes doivent être claires et pertinentes pour les autres praticiens de façon à pouvoir transmettre ces faits et constituer une base de discussion irréfutable. C’est une des conditions de la scientificité que de pouvoir faire porter la discussion théorique sur une réalité bien définie et non-équivoque. La description, en utilisant un vocabulaire précis, permet la transmission qui est un temps essentiel de la clinique. Cela donne l’observation clinique. En ce qui concerne la constitution d’un corpus stable et sa transmission, on dresse des tableaux cliniques.

L’observation clinique, si elle est intégrée à l’histoire et à l’explication psychopathologique d’un individu particulier, devient une étude de cas. On reconstruit la subjectivité singulière, on établit les problématiques essentielles pour le sujet, le tout distribué dans l’histoire individuelle. On peut se référer aux études inaugurales de Sigmund Freud qui restent exemplaires pour cette intégration telles que « Remarques sur un cas de névrose obsessionnelle » ou « Extrait de l’histoire d’une névrose infantile ».

Les tableaux cliniques classiques et les formes de la personnalité

Le caractère probant des tableaux cliniques classiques ne vient ni de cas typiques (trop menacés de particularisme), ni d’une accumulation quantitative (statistique), mais d’un intermédiaire entre les deux, associé à une explication étiologique. Il faut un nombre de cas typiques suffisant corroboré par un nombre suffisant de praticiens, ce qui demande plusieurs générations de chercheurs et de nombreuses publications permettant la transmission et la confrontation. Il faut relier la clinique à une explication étiologique probante, faute de quoi on a juste un catalogue (voir l'article : Psychopathologie et DSM).

Adopter le concept de personnalité en psychopathologie, c’est préférer une approche globale. Cette manière de faire regroupe et synthétise la clinique en relation avec l'organisation psychique. Dit autrement, l'aménagement stable du psychisme manifesté par le caractère, les conduites et les symptômes que la clinique permet de saisir, c'est ce qui forme la personnalité.

La symptomatologie prend une tournure pathologique lorsque cette organisation psychique se décompense, c'est-à-dire que des facteurs internes ou externes déséquilibrent les mécanismes de défense et d'adaptation. Les formes de la personnalité conçues sous l’angle de la structure psychique peuvent être rangées sous trois grandes catégories qui produisent des formes de pathologie différentes. (Voir l’article : Les formes de la personnalité en psychopathologie).