Psychopathologie et DSM

 

JUIGNET Patrick 

 

Présentation et critique du Diagnostic and Statistical Manual (DSM)

 

Le Diagnostic and Statistical Manual présente le résultat des travaux poursuivis par l'Association américaine de psychiatrie depuis trente ans pour décrire et classer ce qui est nommé "troubles mentaux". Il en existe cinq versions. La version quatre a été publiée en 1994 et la version cinq en 2015. Les intentions annoncées pour élaborer le DSM sont excellentes : donner une vue d'ensemble globalisante de la personne et améliorer la fidélité de l'instrument clinique, de façon à ce qu'un accord soit possible entre praticiens. Malheureusement, le résultat n'est pas conforme au but annoncé.

 

Pour citer cet article :

JUIGNET Patrick.  Psychopathologie et DSM. Philosophie, science et société[en ligne]. 2015. https://philosciences.com/Pss/philosophie-et-psychopathologie/psychopathologie-psychiatrie-psychanalyse/12-psychopathologie-dsm

 

Plan de l'article :


1/ Les principes de base du manuel
2/ L'usage pratique du manuel
3/ L'utilisation de ce manuel produit des biais
4/ Les principes admettent une régression théorique majeure
5/ Un catalogue peut-il respecter l'humain ?
6/ Une rationalité administrative
Conclusion


 

Texte intégral :

1/ Les principes de base du manuel

Les syndromes habituellement rencontrés en psychiatrie sont répartis en catégories. Dans la version 4 du DSM, les cinq "axes", c'est-à-dire les cinq catégories principales, se définissent comme suit :

I    Troubles cliniques 
II   Troubles de la personnalité et retard mental
III   Affections médicales générales
IV  Problèmes psychosociaux et environnementaux 
V    Évaluation globale du fonctionnement 

Les cinq catégories du DSM-IV visent à permettre "une évaluation systématique et globale tenant compte des divers troubles mentaux, des affections médicales générales, des problèmes psychosociaux et environnementaux ainsi que du niveau de fonctionnement [...]". Le but visé serait de permettre la classification et la communication des informations cliniques. En effet, le praticien expérimenté sait que l'on se heurte à des difficultés pour communiquer entre praticiens et se mettre d'accord sur les diagnostics. Là aussi, l'intention est bonne. Enfin, on ne peut qu'être d'accord lorsqu'il s'agit de "saisir la complexité" et "décrire l'hétérogénéité des sujets" ainsi qu'il est allégué dans l'introduction..

Nous allons détailler les catégories descriptives. Les plus larges appelées "axes" regroupent des sous-catégories de plus faible extension et ainsi de suite. Chaque catégorie regroupe et hiérarchise des items descriptifs autour de celui considéré comme le principal.

Dans l'axe I est regroupé un ensemble très vaste et hétérogène de syndromes :

Ce sont les troubles cliniques dont les aspects sont les troubles de l'enfance et de l'adolescence, le delirium, les démences, amnésies et autres troubles cognitifs, les troubles liés à une substance, les troubles de l'humeur, les troubles anxieux, les troubles somatoformes, les troubles factices, les troubles dissociatifs, les troubles des conduites alimentaires, les troubles du sommeil, les troubles de l'adaptation, autres troubles non classés ailleurs. Cette catégories comporte aussi les autres situations. Ce sont les situations rencontrées en pratique, mais non classées dans les troubles cliniques vus ci-dessus, tels que les troubles iatrogènes, les problèmes relationnels avec l'entourage immédiat, les abus sexuels, les comportements antisociaux.

Dans l'axe II sont décrits des types caractéristiques de caractères nommés "personnalité", ainsi que les déficits intellectuels nommés "retard mental" :

La personnalité est définie comme les modalités durables de l'expérience vécue et des conduites qui se manifestent dans les domaines de la cognition, l'affectivité, les relations interpersonnelles, le contrôle des impulsions. Les troubles comportent trois degrés :

A - Il existe des déviations par rapport à ce qui est attendu dans la culture de l'individu dans au moins deux des domaines définis ci-dessus
B - Les déviations sont durables et rigides
C - Les déviations entraînent une souffrance ou une altération du fonctionnement social et professionnel.

Le retard mental note un fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne et divers déficits du fonctionnement adaptatif concernant l'autonomie, la vie domestique et sociale.

L'axe III regroupe l'ensemble des maladies d'étiologie biologique connues nommées "affections médicales générales":

Cet axe regroupe l'ensemble des maladies connues, qui vont, par ordre alphabétique, de l'abcès au zona.

L'axe IV concerne l'environnement immédiat de l'individu

Dans cet axe, on note les événements de la vie en relation avec l'environnement de l'individu qui peuvent affecter le diagnostic, le traitement ou le pronostic. On trouve neuf catégories de problèmes. Ceux liés à l'environnement familial immédiat (comme un décès, des attitudes de surprotection ou d'abus), ceux liés à l'environnement social (comme la solitude, la discrimination), ceux liés à l'éducation (analphabétisme, conflit scolaire), ceux liés à l'environnement professionnel (chômage, conflit), au logement, à l'économie, aux services de santé, à l'institution judiciaire, et divers autres.

L'axe V offre une échelle des aptitudes individuelles dans le domaine pratique, social et professionnel :

L'évaluation globale du fonctionnement permet au clinicien de porter un jugement sur le fonctionnement global de l'individu  fait à l'aide d'une échelle d'évaluation globale. Celle-ci va de 10 à 100. Voyons les extrêmes et le milieu à titre d'indication. Le niveau 100 correspond à une grande variété d'activités chez une personne qui n'est jamais débordée par les situations et est recherchée par autrui en raison de ses qualités. Le niveau 10 correspond à un danger persistant d'auto ou hétéro agression grave ou une incapacité à maintenir une hygiène corporelle ou des gestes suicidaires et attente de la mort.

Entre les deux, vers le niveau 50, on aura des symptômes invalidant et/ou une inadaptation sociale, professionnelle ou scolaire.
Le 0 note l'absence d'information.   

2/ L'usage pratique du manuel

On porte d'abord le "diagnostic principal". Le diagnostic principal est le trouble qui s'avère être la cause essentielle de l'admission du patient hospitalisé ou le motif de la consultation.  Des diagnostics multiples peuvent être enregistrés sur plusieurs axes ou non. Le diagnostic principal, s'il appartient à l'axe I, est indiqué en premier. Les autres troubles sont notés ensuite par ordre d'importance clinique et thérapeutique. Quand un patient a en même temps des diagnostics sur l'axe I et sur l'axe II, on suppose que le diagnostic principal ou la raison de la consultation correspond à ce qui est enregistré sur l'axe I, à moins que le diagnostic de l'axe II soit suivi du qualificatif « diagnostic principal » ou « motif de la consultation ». À chaque « trouble » correspond un code à cinq chiffres de type XXX.xx Les trois premiers (une lettre et deux chiffres) indiquent la catégorie choisie sur l'un des axes. Le quatrième indique l’aspect temporel, par exemple : unique 2, récurent 3, etc. et le cinquième qualifie le tout, par exemple : léger 1, modéré 2, sévère 3, etc…   Par exemple, une personne au caractère renfermé qui vit solitairement et se montre indifférente aux autres, si elle présente des crises d'angoisse intenses sera : axe I : F40.01 ;  axe II : F60.0.

Il faut de l'habileté pour associer à une "personnalité" divers "troubles" d'une classe ou d'une autre et associer et faire tenir ensemble tous les axes de manière purement empirique. Ces catégories, qui ne sont pas articulées entre elles, imposent de réaliser un panachage qui est fait de manière arbitraire. Dans bon nombre de cas, on est obligé de s'en tenir à des approximations qui ne correspondent pas à la réalité clinique. Cela aboutit, pour le praticien, à s'en tenir à quelques traits choisis sur un ou deux axes. Enfin, il est de nombreux patients dont la personnalité n'entre dans aucune catégorie et qui, consultant pour divers symptômes  (de type dépressif, anxieux, somatisations, alcoolisation), vont être "cotés" (c'est le terme employé) par l'intermédiaire de ces symptômes, qui sont en réalité secondaires. Il s'ensuit un biaisage  des résultats.

3/ L'utilisation de ce manuel produit des biais 

Simplification abusive

Ce manuel possède de très nombreuses catégories (plusieurs centaines). Pour aller vers un diagnostic, comme les catégories ne sont pas hiérarchisées et articulées de manière cohérente entre elles, il faut réaliser un panachage entre diverses catégories qui, fait de manière purement empirique, ne peut pas avoir de très bons résultats. Dans bon nombre de cas, pour des raison pratiques, on est obligé de s'en tenir à des approximations qui ne correspondent pas à la réalité clinique. Le praticien se limite à quelques traits choisis sur un ou deux axes catégoriels, ce qui aboutit à une simplification de la réalité clinique.

A la lecture d'un diagnostic fait avec le DSM, on ne sait rien, ni de l'histoire, ni des causes, ni de la structure psychique du patient, et très peu du contexte familial, social ou culturel dans lequel vit la personne. Faisons une expérience simple, celle de remonter du codage à la clinique. Partons d'un codage diagnostic pertinent comme  I :  F412. ,  II : F60.0., V : F70. D'emblée, la sécheresse du précédé apparaît. Mais, allons plus loin et suivons le manuel. Nous ne pouvons rien savoir sur la personnalité, son histoire, les circonstances familiales et sociales du problème de cette personne avec un tel codage. En remontant du codage à la clinique, on voit nettement apparaître l'écueil qui est une simplification excessive.

Introduction de biais dans les diagnostics

L'usage de cette classification impose un "diagnostic principal" lié au motif de consultation.  Le diagnostic principal est souvent arbitraire, car le motif de la consultation ne correspond pas toujours au trouble le plus grave et le plus prononcé. Par exemple, un patient admis pour une désintoxication alcoolique et présentant une schizophrénie, sera coté sur l'axe I pour alcoolisme. Le biais le plus criant est celui de la dépression. Dans la mesure où presque toutes les pathologies peuvent s'accompagner d'un état dépressif et que celui-ci est souvent le motif de consultation, il y a une surévaluation massive de la dépression.

Enfin, il y a de nombreux patients dont la personnalité n'entre dans aucune catégorie et qui consultent pour divers symptômes  (de type dépressif, anxieux, somatisations, alcoolisation). Ils vont être "cotés" par ces symptômes qui sont en réalité secondaires. Ces symptômes ou syndromes sont la manifestation actuelle, mais pas nécessairement significative des problèmes psychiques de ces patients. Certes, la simplicité apporte une fidélité diagnostic, mais c'est au détriment de la fiabilité, car les cotations ne correspondent pas à la réalité du cas. Ils en donnent une image tronquée et déformée. La fidélité de l'instrument est obtenue au prix d'une simplification de la réalité et la méthode de classification introduit de nombreux biais.

4/ Les principes admettent une régression théorique majeure

Ni temps, ni cause

Il y a peu de place pour la temporalité. Tout est fait pour aboutir à un cliché "instantané" qui s'applique à l'état actuel de la personne. On tient peu compte de l'évolution et encore moins de l'histoire complète de l'individu. Pourtant, l'histoire individuelle et l'évolution de la pathologie sont des critères importants pour le diagnostic. Renoncer à la temporalité n'est pas légitime du point de vue psychopathologique.

Aucune place n'est faite à l'étiologie. La démarche étiologie consiste à ramener les faits décrits par la clinique à ce qui les détermine, afin de les regrouper de manière cohérente. L'individualisation d'une entité en médecine ne vient pas seulement des régularités cliniques observées (qui peuvent être trompeuses), mais du fait que ces régularités peuvent être rapportées à des causes bien déterminées, ce que l'on nomme : trouver l'étiologie.

Renoncer à l'étiologie est étrange

Si on renonce à l'étiologie et à l'évolution, la possibilité de construire des tableaux cliniques cohérents est perdue. C'est en suivant le fil étiologique que la médecine a progressé et a pu sortir de l'approche classificatoire inefficace qui était la sienne jusqu'au XVIIIe siècle. Renoncer à chercher les étiologies paraît un très mauvais procédé sur le plan scientifique (nous y reviendrons plus bas).

L'absence de temporalité renvoie, sur le plan de la méthode, à la médecine classificatoire d'avant le XVIIIe siècle, une médecine des classes et des essences dans laquelle la juxtaposition des critères permettait à elle seule de définir la maladie. Il y a là une une régression intellectuelle majeure. 

Le DSM s’enracine dans « l’Evidence-Based Medecine » qui se prétend une médecine basée sur les faits, ce qui est tout de même curieux, car toute la médecine est, depuis le XIXe siècle, basée sur les faits. Les faits (symptômes, syndromes) sont obtenus par deux méthodes, l’une dite clinique, l’autre paraclinique (utilisant diverses techniques sophistiquées). La révolution scientifique en médecine a justement consisté à ne pas s’en tenir là et à rechercher les causes des faits constatés. On distingue les causes directes par la mise en évidence des lésions (structurelles et fonctionnelles) et surtout les causes indirectes qui constituent l’origine (traumatique, infectieuse, héréditaire, etc.). Ces dernières constituent l'étiologie. Cette avancée a permis de constituer des maladies ou des états qui répondent à une cohérence entre les trois : faits constatés, lésions décelées et étiologies démontrées. L'étiologie est la plus importante, puisque c'est elle qui conditionne la cohérence dans le rassemblement des faits et c'est elle seule qui permet une thérapeutique curative et non seulement palliative (dit traitement symptomatique). 

Renoncer à cela en psychiatrie est une régression dans la pensée qui n’a aucune justification rationnelle. C’est revenir à une médecine descriptive et classificatoire qui a été abandonnée depuis longtemps ailleurs. La raison inavouée est que, dans une partie du champ couvert par la psychiatrie, les atteintes et l’étiologie ne sont pas biologiques, mais représentationnelles et relationnelles. Et ceci n’est pas accepté par le courant réductionniste et béhavioriste momentanément dominant. 

Certes, il n'y a pas de consensus

Actuellement, il n'y a pas d'accord sur les déterminations à l'origine des troubles soignés en psychiatrie. On se heurte donc à une difficulté pour les ordonner et les classifier. Mais, selon nous, il vaut mieux affronter cette difficulté en proposant une confrontation et une harmonisation des points de vues, plutôt que d'y renoncer et de se retrouver avec une classification empirique sommaire et reprise sous forme d'un catalogue numéroté comme le DSM.

Le caractère prétendument "athéorique" du DSM fait qu'il n'y a pas d'intelligibilité d'ensemble et qu'en pratique, on s'en remet à une façon de faire purement empirique. L'intelligibilité en la matière viendrait d'une recherche étiologique associée à la clinique. L'étiologie dans la médecine moderne guide l'organisation des tableaux cliniques. C'est le rapport entre étiologie et clinique qui guide la pratique et conduit progressivement vers le diagnostic. Dans le DSM, il n'en est rien. 

5/ Un catalogue peut-il respecter l'humain ?

Faire un catalogue

L'approche comportementaliste du DSM conduit à une juxtaposition de faits observables à la façon d'un inventaire chinois. Les "troubles cliniques" sont séparés des "troubles de la personnalité", comme si la personnalité n'était pas décrite grâce à la clinique. En vérité, cela signifie que les traits perceptibles dans les comportements individuels sont pris isolément et atomisés au maximum. Dans le genre inventaire chinois, citons également le "trouble sexuel" (d'une fonction) qui voisine avec le "trouble factice" (d'une intention) et le "trouble anxieux" (d'un état) et le "trouble  de la personnalité" (d'une manière d'être), etc. Ces catégories, d'évidence, ne sont pas homogènes. Leur juxtaposition aboutit à un catalogue hétéroclite.

Le défaut de réflexion apparaît partout. Donnons l'exemple des "troubles mentaux dus à une affection médicale générale". Le "trouble mental" est défini comme un "symptôme psychique" qui serait une "conséquence physiologique  directe". Mental et  psychique sont confondus et peu importe, puisqu'ils sont une conséquence physiologique directe. La logique d'une telle affirmation échappe. Les troubles qualifiés "de la personnalité" sont des assemblages de traits de caractère et il est critiquable de confondre personnalité et caractère. Les troubles de l'axe 1 (troubles cliniques) sont supposés exister indépendamment de tous les autres, ce qui sous-entend qu'ils puissent être indépendant de la personnalité, ce qui est faux pour de nombreux symptômes et syndromes. 

Les difficultés relationnelles avec l'entourage (conflit parent-enfant ou avec le conjoint) sont classées très marginalement dans la rubrique "autres situations motivant une consultation". Cette juxtaposition descriptive n'est pas neutre, théoriquement, elle sous-entend une absence de rapport, de relation, alors que, d'évidence, ils sont la cause directe de nombreux symptômes et syndromes classés ailleurs.

Ne parlons même pas de l'humain...

Une fois le patient ramené à  I :  F412. ,  II : F60.0., V : F70. qu'a t-on fait de sa personnalité ? On l'a tout simplement ignorée. Chaque personne a une identité psychologique et une identité sociale qui lui permettent de s’inscrire dans la collectivité humaine. L’identité psychologique se manifeste par des particularités inscrites dans le psychisme au cours de l'histoire relationnelle.  L’identité sociale vient de la culture, de l’histoire collective, des traditions, du langage. Être humain, c’est avoir une individualité personnelle ancrée dans le collectif, dans la communauté. Le psychisme associe les deux avec le biologique, puisque l'homme est un être vivant. Un catalogue de symptômes codés n'a rien à voir avec l'humain.

Simplifier au point de déshumaniser est quand même un grave problème quand on prétend faire un diagnostic en psychopathologie, domaine qui concerne nettement l'humain. A moins que l'on admette que la psychiatrie ne soit pas une science de l'homme. Ce serait peut-être une science du "catalogage" des symptômes ?  Le DSM n'est pas un manuel diagnostic comme il le prétend, mais un manuel à cataloguer. 

6/ Une rationalité administrative

Si on replace le DSM dans son contexte social et politique, on comprends mieux le problème. Derrière le masque de l’Evidence-Based Medecine, il y a un enjeu économico-politique parfaitement étranger à la connaissance scientifique. 

Ces classifications sont une conséquence de la volonté administrative d’avoir une catégorisation simple et codée permettant un traitement statistique, afin d’évaluer les coûts et de cartographier la maladie mentale. Elles sont aussi une réponse à la recherche pharmaceutique qui en a besoin pour avoir un outil diagnostic fidèle et permettant des statistiques concernant l'utilisation des médicaments. D'ailleurs, le manuel se présente lui-même comme Diagnostical and Statistical Manual.  Sur ce sujet voir, l'article Conflits d'intérêts pour le DSM qui apporte des indications précises sur les liens existants entre les experts en psychiatrie qui ont rédigé ce "manuel" et l'industrie pharmaceutique.  

Le DSM n'est pas du tout a-théorique comme il le prétend. Il est basé sur une approche empirique béhavioriste organisée selon une catégorisation parcellisante, afin de constituer un outil statistique. C'est bien une théorie : aussi forte que sommaire. C’est même une métathéorie, car elle conditionne la manière de construire la connaissance.

Il est fait obligation aux psychiatres, par les autorités de tutelle (ministère de la santé, institution hospitalière), d’utiliser la classification du DSM 4 ou de son équivalent européen, la CIM 10, et leurs codes, même si c’est contraire à leur conception de la psychiatrie. Ce n'est pas une conception neutre proposée à l'égal d'autres et vis-à-vis desquelles on aurait le choix. C'est un instrument de contrôle de la tutelle administrative sans validité scientifique.

Directeur pendant dix ans du DSM-IV, Allen Frances est maintenant critique vis-à-vis de son oeuvre.  "Ce qu’on a fait en 1994 est idiot. En l’absence de découvertes scientifiques, on aurait dû s’en tenir au DSM-3". Pour Allen Frances, le DSM-4 et sa version "enrichie" - le DSM-5- est un concentré de "constructions sociales" érigées en maladies. Le DSM qui devait être une petite partie de l’évaluation, est devenue l’évaluation elle-même. Quant au DSM-5, il aurait dû limiter le système et, au lieu de cela, on a dit aux experts : "C’est une nouvelle ère, soyez créatifs !" (Conférence à Paris du 23/11/2014). Ce qui ressort de cette critique, c'est la dénonciation du caractère artificiel des catégories utilisées et de l'hégémonie de ce catalogue qui aurait dû rester un instrument de codage marginal. 

Conclusion

Les seuls avantages que l'on puisse trouver au DSM sont de fournir une description très détaillée des manifestations cliniques de type psychiatrique et de proposer une échelle globale de fonctionnement qui rend assez bien compte du degré d'invalidation causée par les troubles. L'utilisation du Manuel permet de produire des descriptions cliniques précises, sur lesquelles un accord est possible. Malheureusement, il n'est pas fiable, sauf dans quelques cas précis auxquels il est adapté. 

Il a pour inconvénient la parcellisation clinique, l'élimination de l'histoire individuelle et de l'étiologie, ce qui est inacceptable. Il aboutit à un codage des syndromes qui n'est absolument pas un diagnostic. Un diagnostic en médecine, depuis la fin du XVIIIe siècle, ne s'établit pas de manière purement classificatoire et empirique, mais par la mise en œuvre d'une conception étiologique appliquée au cas individuel. 

Ce manuel qui se prétend "diagnostic" ne l'est pas. C'est un système de codage des syndromes et traits de caractère, résultat de l'idéologie béhavioriste, qui a ensuite été institué en instrument de contrôle administratif. Il n'est que moyennement adapté au contrôle administratif, puisqu'il institue des biais ; il ne l'est pas du tout pour une évaluation du psychisme humain. L'hégémonie de ce catalogue, qui aurait dû rester un instrument de codage administratif marginal, montre la régression de la pensée sous l'influence de l’idéologie réductrice et utilitariste anglo-saxonne. Que les administrations ou l'industrie pharmaceutique aient besoin d'un instruments de codage peut se comprendre, mais que celui-ci devienne une référence pour l'enseignement de la psychiatrie est ahurissant. C'est le rôle du philosophe de s'en alarmer et de le dénoncer.  

 

Bibliographie :

American Psychiatric Association, DSM IV, Washington DC, 1994.

Traduction française par J.-D. Guelfi et al., Masson, Paris, 1996.

 


© 2015 PHILOSOPHIE, SCIENCE ET SOCIETE
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