Comment se repérer en psychopathologie ?

 

JUIGNET Patrick

 

Il n’y a pas de repérage communément admis en psychopathologie, ce qui est l'indice d'une connaissance encore incertaine. Les classifications psychiatriques traditionnelles du début du XXe siècle, influencées un temps par la psychanalyse, ont été délaissées et supplantées par les catalogues empirico-statistiques à usage administratif et épidémiologique que sont le DSM et la CIM. Nous allons proposer une autre manière de procéder dans cet article.

 

Pour citer cet article :

JUIGNET Patrick. Comment se repérer en psychopathologie ? Philosophie, science et société [en ligne]. 2015. https://philosciences.com/Pss/philosophie-et-psychopathologie/psychopathologie-clinique/160-comment-se-reperer-en-psychopathologie

 

Plan de l'article :


  1. Rappel sur les dissensions doctrinaires en psychopathologie
  2. Des distinctions utiles et nécessaires en psychopathologie
  3. Le psychisme, lieu de convergence
  4. Un repérage possible en psychopathologie
  5. Conclusion : des distinctions utiles pour comprendre la diversité humaine

 

Texte intégral :

1. Rappel sur le dissensions doctrinaires en psychopathologie

Histoire d'un repérage

Le premier mode de repérage en médecine a d’abord été descriptif et nosologique. Déterminer l’étiologie (la cause de la maladie) est devenu une exigence scientifique de la médecine à partir du XIXe siècle. Dès ce moment de l’histoire de la pensée, on ne s’est plus contenté de tableaux cliniques repris dans une classification pour identifier un trouble morbide. On a exigé de trouver des causes aux maladies et cette détermination causale est devenue partie intégrante de leur définition.

Au XXe siècle, la psychiatrie a tenté de décrire et d’ordonner progressivement, de manière empirique et par petites touches, le domaine de la pathologie mentale, au premier abord opaque, en proposant des tableaux cliniques cohérents. L’effort nosologique consistait à identifier les entités cliniques par leurs caractéristiques stables en les distinguant les unes des autres par leurs différences et en essayant des les relier à une étiopathogénie supposée. La classification ainsi établie a été opérante et elle a fonctionné pendant quasiment un siècle en Europe.

Citons Bernard Brusset à ce sujet :

 "La clinique médicale s'est constituée par la codification de symptômes, mais aussi par l'induction d'un trouble sous-jacent. Cette référence explicative ne coïncide pas nécessairement avec un diagnostic étiologique, mais en définit la place et celle-ci permet d'introduire un ordre logique en contrepoint de l'accumulation infinie de syndromes hétérogènes qui résulterait fatalement d'un simple repérage empirique des groupements de signes.

Le médecin apprend en fonction d'un savoir qui comporte cette double dimension de la sémiologie et de l'étiopathogénie. Celles-ci, dans des rapports multiples et changeants, progressent l'une à partir de l'autre en même temps qu'elles font progresser la connaissance de l'état normal.

Cette polarité double, qui permet de distinguer un simple répertoire d'une classification logiquement fondée, prend en psychiatrie des modalités particulières mais elle reste tout à fait centrale" (Brusset B., "Diagnostic en psychiatrie et psychopathologie", in Traité de psychopathologie, Paris, PUF, 1994, p. 65). 

Un problème persiste : la perspective étiologique est certes reconnue, mais elle reste floue et partiellement mise de côté, faute de données irréfutables. Le principal conflit a opposé les partisans des causes biologiques à ceux évoquant des causes psychologiques et relationnelles.

À ce conflit a répondu l’arbitrage d’une pure empiricité, proposé dans les dernières moutures du Diagnostic and Statistical Manual (versions IV et V) et la Classification Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, dite encore CIM 10). Cette solution renonce à s’appuyer sur la cause des troubles (l’aspect étiologique).

Pour le DSM, le critère est empirique et statistique. C’est sur la fréquence de la présence simultanée des symptômes que s’établit le diagnostic. Il s’y ajoute la perspective pharmacologique qui prend comme critère les effets cibles des divers médicaments. La réponse positive d’un ensemble symptomatique à tel médicament sera considérée comme un critère classificatoire.

Notons, concernant ces évolutions, que les termes actuellement employés de « névrose » et « psychose » ont un sens variable et, de plus, contradictoire avec leur étymologie. Comme leurs noms l’indiquent, la névrose était une affection nerveuse et la psychose une maladie mentale (de la psyché). On doit à Ernst von Feuchtersleben (1845) la paternité du terme de psychose. Il s’agit pour cet auteur d’une « maladie de l’esprit » (Seelenkrankheit), par opposition aux névroses, maladies nerveuses, précédemment définies comme maladies « du sentiment ou du mouvement qui sont sans fièvre » par William Cullen, en 1776.

Ainsi, s’est créée une opposition entre psychose et névrose, mais elle s’est curieusement inversée au XXe siècle suite à la prise en compte des travaux psychanalytiques. Surtout, elle a pris une ampleur considérable sous la forme de l'opposition entre deux "structures" fondamentales. De nos jours, le terme psychose désigne souvent des troubles graves et déréalisants considérés, soit comme des états transitoires, soit comme des maladies graves à l’instar de la schizophrénie ou des troubles bipolaires.

Cependant, le DSM et la CIM utilisent peu le vocable de névrose et de psychose et répartissent ces deux affections entre les troubles dissociatifs et les troubles de l’humeur. Cette ambiguïté terminologique est un facteur de confusion majeure. Des termes aussi fondamentaux que névrose et psychose ont un sens flou et contradictoire. Ils sont tributaires d’évolutions théoriques contradictoires, c’est pourquoi il est nécessaire en psychopathologie de préciser le sens dans lequel on les emploie, car il n’est pas le même pour tous.

De nos jours, trois grandes tendances s'affrontent :

- La tendance se prétendant a-théorique qui met de côté le problème étiologique pour se limiter à une description classificatoire. Les classes sont fondées sur des récurrences statistiquement vérifiées, elles sont construites logiquement et contiennent de préférence des critères pathognomoniques. C’est ce qui a donné le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, devenu une référence.

- La tendance naturaliste et biologisante pour laquelle à tout syndrome psychopathologique correspond un dysfonctionnement neurobiologique (identifié ou qui sera identifiable un jour). Cette tendance est représentée par le courant des neurosciences, de la neuropsychologie, de la psychiatrie biologique et de la psychopharmacologie.

- La tendance psychologique, psychanalytique et culturaliste qui est éparpillée entre de nombreuses écoles concurrentes, dont certaines manquent de rigueur et même de bon sens. Cette approche s'oppose à la réduction biologisante de l’humain et la seule qui prenne en compte la force des interactions affectives dans la psychopathologie.

Face à ces oppositions et incertitudes doctrinaires, notre propos se veut pluraliste et synthétique en même temps que fermement arrimé au courant psychopathologique au sens strict, c'est-à-dire qui exige l'établissement d'une intelligibilité étiopathogénique. Cette intelligibilité de la clinique s'appuie sur le concept de psychisme.

Notre proposition de repérage est fondée sur l’idée que l’homme est pourvu d’un psychisme au sein duquel se cumulent et interagissent des influences à la fois biologiques, sociales et relationnelles. Dans ce cadre, la psychopathologie décrit et explique les manifestations du psychisme, en particulier dans leurs formes pathologiques tout en les ramenant à diverses causes étiologiques. Le psychisme humain évolue et se façonne au cours de l’histoire individuelle, ce qui aboutit à former la personnalité de chacun. Nous défendons une approche pluraliste et hiérarchisée, qui associe les facteurs relationnels, neurobiologiques et socioculturels dans une visée intégrative qui permet de prendre en compte la personne entière. 

Nous allons exposer une méthode possible pour se repérer dans l'immense continent que constituent les différentes formes de la personnalité humaine et ses nombreuses déviations pathologiques, qui ont des origines diverses. 

2. Des distinctions utiles et nécessaires en psychopathologie

La psychopathologie cherche à expliquer la pathologie psychique. Cette explication passe par la recherche de causes ou de conditions déterminantes. Si l’on distingue les influences biologiques des influences relationnelles et celles proprement socioculturelles, la question des conditions déterminantes de la psychologie humaine et de sa pathologie peut être abordée en se demandant lequel de ces facteurs est en cause et quel est celui qui a une influence prépondérante.

Chaque individu intègre les données sociales ainsi que les normes culturelles et les traite de manière dynamique au sein du psychisme qui est lui-même une entité mixte combinant les deux niveaux, neurobiologique et psychologique (cognitif et représentationnel). On aura donc, en considérant ces facteurs, si ce n'est une étiologie rigoureusement définie, tout au moins une orientation étiologique intéressante et utile en pratique.

Presque toutes les conduites humaines font l’objet de plusieurs déterminations simultanées, ce qui est une difficulté. Cependant, l'expérience montre qu'il y a, la plupart du temps, un primum movens, une détermination plus forte que les autres.

C'est là où se réintroduit l'exigence étiopathogénique sous une forme assouplie et hiérarchisée. En effet, la personnalité, en tant que construite et structurée au cours de la vie relationnelle, se place en cause étiologique, large mais essentielle, permettant d'expliquer les manifestations caractérielles et symptomatiques observées cliniquement. Mais, comme la personnalité est insuffisante pour organiser l'ensemble des traits cliniques, d'autres causes doivent être ajoutées, en particulier des modifications neurobiologiques lorsqu'elles sont nettement attestées, à quoi se superposent des facteurs socioculturels qui interviennent parfois massivement. 

On sort de la pure empiricité pour tenter d'organiser la clinique selon des principes causaux hiérarchisés.  

Selon le cas, les facteurs relationnels, ou socioculturels, ou neurobiologiques, peuvent être considérés comme prépondérants. Cette évaluation du déterminant le plus puissant se fait par un jugement, porté en fonction des connaissances admises. C’est cette évaluation qui nous sert pour proposer des catégories psychopathologiques, ce qui conduit à considérer :

1. Les formes d’organisation de la personnalité. Nous considérons que les événements de la vie relationnelle et les interactions avec l’entourage sont prépondérants pour expliquer la genèse de la personnalité.

2. Les maladies à facteurs multiples dans lesquelles il y a une prépondérance du facteur neurobiologique, ce qui est corroboré par une influence génétique actuellement reconnue et démontrée.

3. Les personnalités sur lesquelles les facteurs socioculturels ont joué de manière prépondérante pour engendrer un dysfonctionnement et qui le manifestent par des comportements antisociaux. 

Il est certain que tous les facteurs se cumulent constamment, mais, dans la mesure où nous ne sommes pas omniscients, il faut essayer de déterminer ceux qui sont prépondérants pour comprendre et agir. Cela revient à hiérarchiser les déterminations en fonction de leur importance supposée. Il y a un enjeu pratique. Pour avoir une action efficace, il faut mettre en œuvre une technique adaptée. Si l’on traite un facteur accessoire, on n’obtiendra aucun résultat, et on risque même de nuire au sujet.

Désigner un primum movens ne veut pas dire que l’on élimine les autres causes moins prégnantes, mais que l’on désigne celle qui agit le plus massivement et, par conséquent, celle sur laquelle il est nécessaire de faire porter préférentiellement l’action thérapeutique. La détermination principale répond à deux exigences complémentaires, étiologique et thérapeutique. L’affirmation d’un primum movens doit être prudente, car elle se fait au vu d’un faisceau d’arguments.

Le primum movens est un concept assez complexe, car, en plus des quatre cas vus au-dessus, la détermination en psychopathologie cumule les oppositions inné/acquis, interactif/autonome. Inné veut dire que la composante génétique (héréditaire, transmise ou survenue par mutation) joue fortement, ce qui n'est pas le cas lorsqu'il s'agit de conduites uniquement acquises pendant la vie. Interactif indique une détermination venue de l’environnement relationnel et social, alors qu’autonome signifie que la dynamique est propre à l'individu et que l’interaction ne joue pas de rôle.

Mais, les aspects interactifs se scindent en interactions relationnelles longues au cours de l’enfance et interactions courtes ce qui donne des réactions à une situation transitoire. Dans le cas de la psychopathologie, les interactions effectives concernent l’environnement familial et social. C’est la combinaison nuancée de ces différents aspects qui va permettre de désigner le contexte étiologique pertinent. 

En psychopathologie, nous sommes dans des situations d’une grande complexité qui demandent des combinaisons pour être expliquées, mais aussi, dans ces combinaisons, un choix désignant ce qui est le plus efficient. 

3. Le psychisme, lieu de convergence

Le psychisme est une entité constitutive de l’individu et qui détermine un certain nombre de ses conduites. De premier abord, on postule son existence pour expliquer les faits, sans se prononcer sur sa nature. En ce sens, le terme « d’appareil » psychique, employé par Freud, est intéressant. On comprend que c’est une entité théorique, car, évidemment, il ne s’agit pas d’un appareil concret, mais seulement d’un appareil fictif, c'est-à-dire un modèle.

Le psychisme, contrairement à une idée répandue, n’est pas seulement cognitif et représentationnel. Les deux niveaux d’organisation, neurobiologique et cognitif, concourent simultanément à le former et il est assez souvent très difficile de les distinguer. Tout l'aspect pulsionnel et émotionnel vient du biologique et il tient une place majeur dans le psychisme.

Le psychisme est d’abord et avant tout un modèle explicatif global : il est nécessaire à expliquer la clinique, mais on ne se prononce pas sur son statut ontologique. Il se place en tant qu’intermédiaire entre les niveaux d’organisation et les conduites, synthétisant toutes les influences, qu’elles soient biologiques, représentationnelles ou sociales. C’est cette situation du psychisme comme synthèse individuelle qui permet d’intégrer les différentes étiologies sans discrimination.

Reprenons maintenant le raisonnement étiologique en tenant compte du psychisme. Si l’on considère un individu humain dans son environnement, par rapport à cet environnement, il subit deux types de déterminations : sociales et relationnelles. Si l’on considère le psychisme comme entité interne à l’individu, on peut ajouter un troisième type de détermination : biologique. Le psychisme est l’entité qui permet de combiner de manière rationnelle les trois types de déterminations que le bon sens clinique donne à considérer. Le psychisme est une entité intermédiaire que l’on doit placer entre les déterminations et leurs conséquences pour expliquer que leurs effets ne sont pas directs (pas de lien direct cause-effet) et qu’elles se combinent entre elles de manière complexe (et en partie imprévisible) pour un individu donné.

La manière de modéliser le psychisme à laquelle nous nous référons est la métapsychologie freudienne, modifiée selon les avancées contemporaines sur le narcissisme (dues en particulier à Heinz Kohut) et dans une acception systémique ou structurale : le modèle est considéré comme un tout organisé dans lequel les parties interagissent.

4. Un repérage possible en psychopathologie

À partir de ces considérations, diverses possibilités apparaissent ; nous en avons retenues trois, jugées intéressantes du fait de leurs conséquences pratiques.

- les différents types de personnalité,

- les maladies où domine le facteur biologique,

- et les pathologies qui sont principalement d'origine sociale.

Les formes prises par la personnalité

Tout être humain possède une organisation psychique qui va lui donner une personnalité. Il existe des variations de l’organisation psychique qui se font principalement sous l’influence de l’environnement relationnel (familial et culturel) et de la dynamique personnelle. L’influence majeure vient des relations familiales et des événements de la vie qui ont eu lieu pendant l’enfance. Dans ce cas, on doit considérer que la principale détermination étiologique est acquise, relationnelle et interactive.

La première des catégories utilisable pour se repérer sera celle des "formes de personnalités". Compte tenu des habitudes et du vocabulaire en vigueur (qui n'est pas adapté, car il est hérité de l'histoire de la discipline), on peut parler de type de personnalité "névrotique", de "psychotique" et, entre les deux, des cas "intermédiaires" (dites aussi "limites" et "perverses").

Plutôt que d'utiliser ces termes qui peuvent prêter à confusion, il vaut mieux décrire explicitement ce qui caractérise ces formes de personnalité. On peut distinguer :

- Les personnalités évoluées qui présentent parfois, mais pas toujours, un conflit sur le plan relationnel et libidinal qui est la source de la pathologie. Elles sont fréquemment qualifiées de névrotiques.

- Les personnalités à déficit narcissique dont le fonctionnement psychique est moins bien élaboré. La source de la pathologie vient des effondrements narcissiques et des tentatives de compensations. Elles sont fréquemment qualifiées d'état-limite.
Lorsque l'instance qui supporte la limitation et le respect de la loi (le surmoi) ne se constitue pas, il se produit une viciation des relations et de la socialisation. On parle alors des pervers.

- Les personnalités avec de graves distorsions des fonctions psychiques ayant trait à la réalité et à la relation aux autres. Cela s'accompagne toujours d'une insuffisance des diverses instances psychiques. Elles peuvent être qualifiées de psychotiques.

Pour éviter les délimitations rigides, qui ne conviennent pas à la mouvance de la personnalité humaine, il faut concevoir cette catégorisation de manière souple. Mais, il serait encore plus fautif de ne pas se repérer et ne pas savoir à qui on a affaire, ce qui conduirait à des conduites inadaptées, voire nocives et dangereuses. Il est important de cerner le type de personnalité, ce que permet la catégorisation proposée.

Il en résulte que l'on identifie ainsi une grande diversité dans les types de personnalité humaine. Tout le monde n'est pas pareil et, derrière les apparences socialisées, les différences sont importantes.

Les maladies multifactorielles 

Le parti pris de privilégier l’étiologie dans la classification des troubles psychopathologiques conduit à individualiser les maladies multifactorielles dont l’origine est majoritairement biologique. Elles sont nombreuses et nécessitent une méthode spécifique de repérage qui diffère de celui des types de personnalités et de leurs troubles. Il s’agit de maladies au sens classique du terme avec, pour étiologie principale, un dysfonctionnement neurobiologique. On pourra donc distinguer des pathologies bien typées comme les autismes, les schizophrénies, les troubles graves de l'humeur ou les démences type maladie d'Alzheimer. 

Les sociopathies

L’homme est un être social. Le milieu social joue un rôle majeur dans l’organisation et le contrôle des pulsions (libidinales et agressives), ainsi que dans l'intégration de la loi commune et des normes, tout comme dans l'accès à des modes relationnels plus ou moins sophistiqués. L’organisation psychique subit fortement l’influence sociale, si bien qu’il existe des pathologies dont le primum movens est social. On placera dans ce registre, entre autre, les "psychopathes".

6. Conclusion : des distinctions utiles pour comprendre la diversité humaine

On dira que le repérage proposé est bien grossier. C'est un cadre général destiné à mettre en avant les diverses influences qui touchent l'homme : relationnelles, biologiques et sociales. Bien entendu, les catégories proposées ne sont pas exclusives les unes des autres et doivent être associées lorsque c'est nécessaire -et c'est souvent nécessaire-. 

La mise en avant de la personnalité comme arrière-fond "étiogénique" répond à une des caractéristiques admise de la psychopathologie qui est de ne pas séparer radicalement normal et pathologique. La personnalité peut aussi bien donner des manifestations saines ou pathologiques, selon sa forme et selon les circonstances.  

La distinction entre les diverses formes de personnalité, les maladies à déterminisme biologique et la pathologie sociale est-elle complètement justifiée ? La réponse se doit d'être nuancée. Dans l'absolu et en théorie, on pourrait dire que non, car le psychisme humain cumule et synthétise tous ces facteurs (biologiques, relationnels, sociaux) en une personnalité totale. Toutefois, cette réponse négative, certes juste de manière générale et surplombante, laisse dans la perplexité et l'impuissance d'un point de vue pratique. On ne peut tout expliquer, ni agir sur tout en même temps.

L'individualisation d'un facteur plus déterminant que les autres permet de faire des distinctions et de proposer des réponses thérapeutiques adaptées. Il est d'ailleurs évident que l'un des aspects n'exclut pas les autres, si bien qu'on peut les associer et les hiérarchiser dans chaque cas individuel. 

Les distinctions proposées délimitent de grandes catégories superposables, ce qui est une manière de lutter contre l'envahissement du champ disciplinaire (de la psychopathologie et de la psychiatrie) par les catalogues normalisés extrêmement détaillés (le DSM et la CIM) dont l'influence ne cesse de croître. Une nosologie, c'est-à-dire le repérage des entités clinico-étiologiques ramené à ce qui les cause (à leur étiologie) est une manière de contribuer à constituer une véritable psychopathologie (pour plus d'information sur la psychopathologie en général voir l'article : La psychopathologie est-elle une sience ? ). 

Au delà de la psychopathologie elle-même, ces distinctions ont l'intérêt de montrer la diversité humaine, contrairement à l'opinion commune qui a tendance à considérer tout le monde de la même manière, pour peu que la personne soit "normale". L'approche clinique et la différenciation nosologique nous indiquent qu'il y a d'importantes différences entre les personnes et que la normalité sociale n'est pas nécessairement un bon indicateur de la santé psychique . 

 

Bibliographie :

Brusset B., "Diagnostic en psychiatrie et psychopathologie", in Traité de psychopathologie, Paris, PUF, 1994, pp 65-81.

Lenter-Laura G., del Pistoia L., "Regards historiques sur la psychopathologie", in Traité de psychopathologie, Paris, PUF, 1994, pp 18-63.  

Juignet P., Manuel de psychopathologie générale, Grenoble, PUG, 2015.

Juignet P., Manuel de psychothérapie et psychopathologie clinique, Grenoble, PUG, 2016.

 


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