2. La clinique à visée diagnostique en psychopathologie

Elle doit être mise en route lors des premières consultations. C'est une pratique objectivante qui doit cependant tenir compte de l’inclusion du clinicien dans la situation, car l'interaction modifie le résultat. Elle est guidée par des concepts cliniques assez simples venus de la psychiatrique classique qui, depuis le XIXe siècle, s'est donné les moyens de produire des descriptions saisissantes et détaillées des conduites humaines pathologiques. Nous allons donner modèle indicatif d'approche clinique.

2.1 D’abord, se repérer !

Le contact 

Le contact concerne le sentiment donné par la relation et l'appréciation de sa qualité dans la situation présente. Il s'appuie sur les interrogations suivantes : ce que la personne dit et fait est-il en rapport avec le contexte relationnel, cela est-il congruent avec son propre vécu, est-ce lié à ce qu'elle ressent, a-t-on le sentiment que la relation est cohérente et adaptée? Y a-t-il une cohérence entre la demande faite, la situation de consultation et l'histoire personnelle ? Le contact dépend aussi de l’attitude générale et du maintien corporel. En fait, l’appréciation est assez intuitive et demande de l’expérience. Bien relativisé et régulé, c’est un indicateur très utile et souvent de première importance.

La communication 

L'appréciation de la communication porte sur sa possibilité et sa qualité. La conversation est-elle facile et compréhensible, les propos ont-ils un sens, le langage présente-t-il des particularités, des bizarreries ? La communication non verbale (gestes, attitudes, mimiques) est-elle adaptée à ce qui est dit ou bien est-elle en contradiction flagrante ? Y a-t-il un échappement provoquant des dérives et des discordances entre l’utilisation des signifiants et les idées. Ce qui est rapporté de l'histoire et de la vie quotidienne (la temporalisation des événements, leur enchaînement) est-il compréhensible ?

Le rapport aux divers environnements

On peut en distinguer différents aspects. En ce qui concerne le rapport au concret, il est possible de se poser les questions suivantes : La réalité, au sens ordinaire du terme, est-elle correctement perçue et appréciée ? Y a-t-il une adaptation aux contraintes concrètes et une distinction entre l'imagination et la réalité ? Puis on cherche si l’insertion dans l’environnement social est correcte. L’enfant suit-il une scolarité normale, l’adulte a-t-il un travail, une famille, des relations, subvient-il correctement à ses besoins ?

Pour cerner le rapport à l'environnement humain, il faut questionner la personne sur les relations courantes, les rapports familiaux et professionnels. On se demande si l'autre existe en tant que personne autonome et respectable ou bien s'il est seulement un moyen dont on se sert. Si oui, à quelles fins ? Est-ce un personnage supérieur et effrayant ? Est-il au contraire considéré comme inférieur, dévalorisé, sans importance ni intérêt ? Est-ce un égal, un pair ?

Il faut tenter d’apprécier le sentiment existentiel global du sujet. Le monde est-il perçu comme accueillant ou hostile ou neutre ? Est-ce plutôt l'environnement social général qui est perçu de manière spéciale ou seulement un certain milieu, ou encore plutôt le monde naturel ? Le sujet a-t-il une place, la ressent-il comme légitime ? Y a-t-il un bon investissement des autres et de l’environnement ou encore une tendance à la fusion, à l’indistinction ? Y a-t-il un malaise qui empêche l’insertion ou la rend difficile ?.

La pensée et la mentalisation

Les pensées que transmet le patient en les verbalisant peuvent être plus ou moins rationnelles, plus ou moins riches, avec des enchaînements plus ou moins rapides. La pensée délirante se caractérise par une thématique et une forme particulière (en réseau, en secteur). Ce n'est pas seulement son inadéquation à la réalité qui la caractérise comme délirante, mais sa fermeture sur elle-même et le rationalisme qui l'accompagne.    

La mentalisation se définit comme la production de pensées ayant un rapport direct avec le fonctionnement psychique. Évaluer la capacité de mentalisation, c'est évaluer la possibilité de penser son propre fonctionnement psychique. La mentalisation peut être bonne ou faible ou nulle (pensée opératoire) ; ou encore possible, mais absente dans certains secteurs. Elle peut aussi être remplacée par une intellectualisation coupée du fonctionnement psychique. La mentalisation dépend de la capacité de représentation, de la mise en jeu de l’auto-perception et des mécanismes de défense. C'est une résultante.

Ce premier repérage clinique est très important. À eux seul, ces éléments, s’ils sont correctement appréciés, donnent une bonne indication sur la personnalité du sujet.

2.2 Retrouver des syndromes communs

Il faut rechercher l'existence d'un syndrome caractéristique tel que la souffrance, l'angoisse, la dépression, l'excitation, la confusion.

La souffrance

La souffrance est un vécu douloureux qui résulte de circonstances très diverses. Elle peut être chronique ou aiguë et atteindre une forte intensité, on parle alors de « douleur morale ». C’est un sentiment douloureux intense qui ressemble à la douleur physique, mais n'est pas localisable. La souffrance a parfois des conséquences somatiques et s'accompagne d'un rétrécissement du champ vital.

L'angoisse

L'angoisse donne un vécu désagréable lié à une attente péjorative, d'une intensité très variable, allant de l'inquiétude à la crise. C'est une réaction à une information de danger qu’il soit concret ou purement imaginaire. Elle associe un vécu particulier (sensation désagréable de crainte, attente d'une catastrophe) à des aspects somatiques fonctionnels (boule dans la gorge, tachycardie, paresthésies, spasmes, etc.). Elle peut être chronique ou aiguë.

La dépression

La dépression provoque un éprouvé désagréable tant mental que corporel de tristesse, d'inhibition, de ralentissement. Le plaisir à vivre a disparu et fait, au contraire, place à une souffrance. La personne a une représentation péjorative de soi, un sentiment d'infériorité ou de dévalorisation. Elle ressent parfois une culpabilité, des regrets. L'intellect est ralenti et diminué, la mémoire est moins bonne, l'attention est altérée. On retrouve des répercussions somatiques comme l'asthénie, l'altération de l'appétit. Le sommeil est perturbé en qualité et en quantité.

L'excitation

L'excitation provoque une agitation motrice, une hyperactivité, une insomnie. Le sujet ne tient pas en place et a de nombreuses activités. Le vécu d'euphorie et de supériorité s'accompagne d'une vivacité intellectuelle et mnésique, avec parfois une perte du contrôle de soi, une désinhibition, aboutissant à un mépris des règles sociales.

Les particularités syndromiques

Selon l’organisation psychique sous-jacente, les syndromes cités au-dessus prendront une intensité et une tournure spéciales. En cernant cette variation, on retrouve alors, par-delà ce qui est commun, des aspects spécifiques. Par exemple, le vécu dépressif peut être associé à un effondrement de l'estime de soi ou bien à un sentiment de culpabilité selon l’organisation psychique. Ces inflexions particulières sont spécifiques du type d’organisation psychique, elles sont donc essentielles à noter.

2.3 Identifier une modalité réactionnelle

Les modalités réactionnelles sont les manières de réagir globalement en face de situations diverses qui demeurent constantes au fil du temps. Elles sont très peu spécifiques. Ces façons de réagir sont influencées par l’environnement (augmentées ou diminuées). Elles sont en nombre limité, mais avec des variations infinies. Chez l’enfant, elles prennent parfois le devant de la scène et constituent parfois, à elles seules, le motif de consultation.

La tendance au calme

On constate que la personne a une bonne capacité à maîtriser ses émotions et à se contrôler, elle est calme, placide, se met rarement en colère, reste pondérée, circonspecte en toutes circonstances. Après un effort ou une action, elle se détend facilement, généralement elle dort bien et facilement.

La tendance au stress et à l'hyperémotivité

La personne se sent facilement énervée, elle à souvent des somatisations fonctionnelles (douleurs, spasmes, hypotension, sudation, etc.) Ces personnes s'angoissent facilement, réagissent violemment aux stimulations diverses de l’environnement social.

La tendance à l’action

Si cette tendance est accentuée, on se trouve face à un individu hyperactif, toujours en mouvement avec une possibilité de passage à l'acte irréfléchi dû à une mauvaise maîtrise de soi. Les émotions provoquent des comportements incontrôlés. L'individu laisse monter l'excitation, la joie, l’agressivité, il réfléchit peu et il agit parfois de manière inconsidérée et inadaptée du fait de sa précipitation.

Particularités et circonstances

On notera une intensité ou une tournure spéciale et, surtout, on cherchera le rapport entre ces modes de réaction et l’histoire ou les relations actuelles du sujet, afin d’avoir des informations plus spécifiques. Par exemple, l’agitation de l’enfant est généralement liée à un climat familial d’instabilité et de conflit. Il faut préciser cette circonstance.

Ces syndromes et modalités réactionnelles complètent le repérage en indiquant des tendances constitutionnelles et leurs variations en fonction des circonstances. À ce point de l’approche clinique, il faut s’orienter vers une recherche plus pointue qui précisera la personnalité.

2.4 Trouver les traits spécifiques de la personnalité

L'étape suivante consiste à chercher des syndromes, symptômes et traits de caractère spécifiques du fonctionnement psychique qui permettront de mieux cerner la personnalité. 

Symptômes et syndromes définis

Nous ne pouvons en donner que quelques exemples, car symptômes et syndromes sont innombrables. Généralement, ils donnent lieu à une plainte, mais il faut poser des questions pour les préciser, car le sujet ne les évalue que partiellement. Parmi les plus courants, citons, à titre d’exemple, les obsessions (représentations qui assiègent le sujet de manière involontaire), les phobies (peurs immotivées et irrépressibles), les somatisations (manifestations corporelles désagréables et inquiétantes). Ce peut être le délire (construction intellectuelle non fondée), les hallucinations (perceptions sans justification), etc.

Dans certain cas, le patient non seulement ne s'en plaint pas, mais dénie les symptômes (alcoolisme, anorexie) ou les masque volontairement (certains délires). Il faut le soupçonner et à partir de cette intuition essayer d'en savoir plus sans brusquer le patient.

Le caractère

Le caractère est constitué par les traits constants chez la personne et qui, par définition, la caractérisent. On y inclut la perception de soi, du monde, les types de réactions aux situations relationnelles.

Les particularités de la personne : Les catégories communes de la perception d'autrui permettent de situer la personne par son âge, son sexe, sa culture, son ethnie. Les rapports particuliers que la personne entretient avec ces aspects constituent des traits de caractère : contraste entre âge apparent et âge civil, entre sexe anatomique et sexuation, intégration ou contestation socioculturelle, originalité ou conformisme, etc.

Les particularités cognitives : De par leur accentuation, elles constituent des traits de caractère. Par exemple, on remarquera une intellectualisation qui peut aller jusqu'au rationalisme, ou, au contraire, un refus de l'intellect, une tendance au flou, à la pensée magique. La personne peut être réaliste ou irréaliste ou avoir tendance à confondre désir et réalité ou inversement être "raisonnable ".

Les particularités relationnelles : Les aspects constants du style relationnel constituent des traits de caractère : méfiance ou confiance, agressivité, gentillesse, distance ou contact immédiat, froideur ou chaleur ou variations rapides, etc. Quel est l'intérêt porté à l'une ou à l'autre, y a-t-il un contraste entre la richesse de l'une et la pauvreté de l'autre ? On constate, selon les cas, une richesse ou une pauvreté d'imagination. La personne peut être uniquement tournée vers le concret. Elle peut avoir tendance au rationalisme et à penser de manière abstraite et désaffectisée ou, au contraire, à se montrer imaginative.

Les comportements et conduites saillantes

Les conduites sont des actes finalisés par une motivation (consciente ou non). Il faut inventorier un très large spectre de conduites, mais, évidement pas toutes, car ce serait impossible et toutes ne sont par pertinentes. Rappelons que, pour l’être humain, il s’agit en général de conduites ayant un sens, le terme de comportements renvoyant à des actions simples plus ou moins automatiques. 

Les comportements élémentaires : On cherche à savoir si les conduites simples comme les soins corporels, le sommeil, l’alimentation sont assurés et comment ? Chez l’enfant, y a-t-il un retard ou une régression provoquant énurésie ou encoprésie ? Il faut aussi s’intéresser aux conduites plus complexes concernant la vie familiale, l'intégration scolaire ou professionnelle, la société (existence de réactions antisociales ?). 

Les conduites complexes : Les conduites peuvent s'associer entre elles pour donner des ensembles caractéristiques. Par exemple, la tendance au repli qui associe une diminution de la sociabilité, une inhibition, une vie rétrécie. Sur le plan sexuel, y a-t-il une inhibition, une insatisfaction, une impossibilité, des particularités ? Les conduites peuvent se répéter avec ou sans l'assentiment du sujet. Il est important de noter cet aspect de répétition, en particulier s’il s’agit de conduites d’échec.

Les relations interpersonnelles

Par relations interpersonnelles, on entend les rapports avec les autres en ce qu'ils sont affectifs. On les évalue en se posant un certain nombre de questions.

La qualité des relations : Dans la vie courante, les relations d'amitié et de camaraderie sont-elles faciles ou difficiles, stables ou brèves ? Y a-t-il la possibilité de relations amoureuses durables et satisfaisantes ou au contraire une instabilité et une insatisfaction vis-à-vis des partenaires ? La solitude provoque-t-elle un sentiment agréable, pénible mais supportable, ou est-elle insupportable ? Pour l’enfant, ce sont les relations actuelles avec les parents qui sont prépondérantes et elles doivent donc être soigneusement évaluées, car un certain nombre de symptômes y sont purement réactionnels. On recherchera des attitudes pathogènes de l’entourage familial : étouffement, dévalorisation, intrusion, culpabilisation, violence verbale ou physique, maintien de la dépendance, incohérence, etc.

La forme des relations : Quelle forme prennent les relations d’amitié et de camaraderie avec les autres ? Sont-elles faciles, difficiles, impossibles, durables ou non ? Prennent-elles un caractère systématiquement conflictuel ? Les relations amoureuses sont elles stables ? La solitude est-elle possible ? Le sujet peut-il nouer des relations qui lui apportent des satisfactions ? Les modalités relationnelles se reproduisent toujours plus ou moins lors des consultations avec le praticien, ce qui offre une occasion de les percevoir.

Faire une approche chronologique élargie

Sans entrer dans une historicisation complexe, il faut situer la chronologie des événements et les grands moments de l'existence de l'individu. On reconstitue l’organisation chronologique, d'une manière plutôt objectivante, des principaux temps de la vie personnelle et familiale. Cette chronologie objectivante sera reprise ensuite dans la clinique avancée et comparée aux histoires subjectives qui s'écrivent alors.

Il est nécessaire de situer la naissance, la manière dont s’est passée l’enfance, le déroulement de la scolarité, la vie professionnelle, la vie amoureuse et familiale, s’il y a lieu. On remarque s’il y a des répétitions. On recherche des régularités et influences trans-générationnelles. La vie du sujet a-t-elle été chaotique ou régulière, son enfance s'est-elle déroulée dans une famille relativement structurée ? Les rôles paternels et maternels ont-ils été joués de manière stable ? Le sujet a-t-il pu bénéficier d’une scolarité suivie, la famille a-t-elle subvenu à ses besoins, y a-t-il eu un entourage socio-éducatif (les enseignants, les amis des parents, le reste de la famille) porteur ? Y a-t-il eu une déstructuration grave des liens familiaux (abandon, placement, inceste) ?

Au terme de cette approche, on doit commencer à cerner la personnalité du sujet.

2.5 Mettre en œuvre une clinique comparative

Dans le cas de décompensation aiguë ou lors d’une phase processuelle des maladies multifactorielles; la grille clinique exposée ci-dessus ne peut être utilisée : - Tout d’abord parce que l’attitude du sujet la rend difficilement applicable (absence de réponse, incohérence, attitude violente, etc.). - Ensuite parce qu’elle devient insuffisamment précise.

Dans les moments d’aggravation, le sujet vit des expériences diverses selon qu’il s’agit d’autisme, de trouble maniaco-dépressif ou de schizophrénie : coupure d’avec le monde, modifications de l’humeur, hallucinations, délire, dissociation mentale. Le contact devient très mauvais et il est parfois radicalement impossible ; l'autre est vu sous un jour très déformé ou peut être nié. La conversation peut devenir impraticable (hermétisme, propos incohérents, logorrhée, vociférations, mutisme total). Les distorsions de l’expérience sont majeures et donnent une impression particulière : on perçoit immédiatement la gravité et l’étrangeté de la situation. Les distorsions cognitives sont patentes (troubles de la mémoire, du jugement, de l’attention, etc.). En pratique, cette réorientation dans l’approche clinique doit se faire assez rapidement. Avec l'habitude, on y est conduit facilement, car ces signes d'appel sont assez caractéristiques.

Il faut alors mettre en œuvre une approche clinique de recherche et comparaison de la symptomatologie avec des tableaux connus. On part à la recherche de groupements symptomatiques caractéristiques (bouffée délirante, syndrome dissociatif, manie, mélancolie, syndrome confusionnel). Cela implique de bien connaître les syndromes typiques et de savoir les rechercher.

Cette approche comparative oriente vers une maladie multifactorielle précise.